糖尿病酮症酸中毒

高血糖危象的危险因素主要有：

T1DM 病/绝对胰岛素缺乏；

年龄小；

既往有高血糖危象的病史；

既往有低血糖危象的病史；

存在其他糖尿病并发症；

存在其他慢性健康状况（特别是在 2 型糖尿病患者中）；

存在行为健康状况（例如，抑郁、双相情感障碍和饮食障碍）；

酒精和/或成瘾性物质使用；

高 HbA1C 水平；

健康社会决定因素；

T1DM²

在很多情况下，DKA 是由新发糖尿病、胰岛素注射遗漏或中断、或者感染管理不当引起的。大多数已确诊糖尿病的患儿发生 DKA 的原因是未注射胰岛素或胰岛素泵使用中断^3-4。使用胰岛素泵的儿童由于任何原因造成胰岛素输送失败，都可能会迅速发展为 DKA⁵。在 25% 的患者中，由于急性胰岛素缺乏（发生在 25% 的患者中），T1DM 发病时出现 DKA。儿童患者发生 DKA 的高危因素包括年龄较小、诊断延迟、社会/经济地位较低以及居住在 T1DM 患病率较低的国家/地区。

细菌感染和伴发疾病 [如尿路感染（urinary tract infection，UTI）]。肺炎克雷伯菌（诱发 DKA 的细菌感染的主要病原体）。在感染等应激状态下，如败血症、外伤或高热等，由于升糖激素增加，会出现相对胰岛素缺乏，表现为代谢失代偿。少数儿童的 DKA 病例是由感染引起的（主要是胃肠炎）。

药物、手术或情绪紧张。一些药物类别可能影响碳水化合物代谢，导致 DKA 的发生，包括糖皮质激素、抗精神病药物、免疫检查点抑制剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT2）。使用 SGLT2 抑制剂的 T1DM 患者发生 DKA 的风险可能比非使用者高出 5-17 倍。相比之下，观察性研究和随机对照试验表明，使用 SGLT2 抑制剂治疗的 T2DM 患者中 DKA 并不常见（每千患者年 0.6-4.9 次事件）⁶。

脆性糖尿病。

特发性（无明确原因）。

T2DM

通常情况下，T2DM 的胰岛素分泌为相对不足，一般不会发生自发性 DKA。T2DM 患者发生 DKA 时，均存在一个或多个诱因。

伴发疾病（如心肌梗死、肺炎、严重外伤）或手术、器官移植等。

药物（如皮质类固醇、喷他脒、氯氮平）。

在使用 SGLT2 抑制剂治疗的 T2DM 患者中也有 DKA 的报道⁷。一项对四项随机对照试验的荟萃分析发现，与安慰剂相比，使用 SGLT2 抑制剂治疗的 T2DM 患者发生 DKA 的相对风险为 2.46，而一项对五项观察性研究的荟萃分析发现相对风险为 1.74⁸。使用 SGLT2 抑制剂治疗的 T2DM 患者发生 DKA 的风险因素除了典型因素外，包括极低碳水化合物饮食和长时间禁食、脱水、过量饮酒以及自身免疫的存在^8-9。

妊娠期 DKA

既往存在糖尿病或妊娠期间诊断为糖尿病的妊娠女性，也会发生 DKA。妊娠期 DKA 是一种急症，因为母亲和胎儿有发病和死亡的危险。

最常见的诱因是各种感染，此外，中断胰岛素治疗、胰岛素泵障碍、妊娠剧吐、严重食物缺乏（长时间饥饿）、未诊断的糖尿病、治疗依从性差（控制欠佳的糖尿病）和应用胎儿促肺药物等也是引起妊娠期 DKA 的常见诱因。

即使无糖尿病，孕妇如果长时间处于饥饿状态，也可能出现饥饿性酮症，如果饥饿时间过长，则可能发生酸中毒。

血糖正常的 DKA

由于母体源源不断向胎儿输送葡萄糖，加上肾小球高滤过、血液稀释、母体代谢增快等原因，妊娠期发生 DKA 的血糖阈值可能降低，甚至发生血糖正常的 DKA（euglycemic diabetic ketoacidosis，EDKA），即血糖<11.1 mmol/L 但发生显著的代谢性酸中毒，HCO₃^-<10 mmol/L，T1DM、T2DM 及妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）均可能发生¹⁰。感染新型冠状肺炎病毒的 GDM 孕妇可发生 EDKA¹¹，也有血糖完全正常的新型冠状病毒肺炎孕妇发生了 DKA¹²。

部分治疗后的儿童和几乎没有碳水化合物摄入的患者可能只有轻度的血糖升高，也被称为 EDKA^13-14。这是由于长时间的饥饿/禁食（厌食症）、低碳水化合物高脂肪饮食或非常规使用 SGLT2 抑制剂引起^15-18。

2/3 的成人 DKA 发生在 T1DM 患者，1/3 发生于 T2DM 患者。

T1DM 患者 DKA 发生率

成人

DKA 主要发生于 T1DM 患者。在 T1DM 的诊断过程中经常发现有 DKA，并且 DKA 常提示此诊断。发展中国家 DKA 的发病率尚不清楚，但可能高于工业化国家¹⁹。发达国家 T1DM 患者 DKA 的总体发病率为 8.0/1000~51.3/1000 患者年²⁰。有研究发现 15~39 岁男性发病率最高²⁰。

儿童

新发的 T1DM 儿童通常会出现 DKA。我国多中心调查显示，新发 T1DM 的 DKA 发生率约为 50%，不同地区之间的 DKA 发生率波动在 24.6%~89.7%，其中诊断延迟是 DKA 发生的最主要原因²¹。我国已诊断 T1DM 儿童 DKA 发生率为 5.3%，各中心波动在 1. 1%~24. 1%²²。

在欧洲和北美，DKA 的发病率大约在 15% 至 70%^23-32。多个国家报告了近期 T1DM 诊断时 DKA 发病率增加的情况^32-34。对已确诊患有糖尿病的儿童来说，DKA 复发的风险为每人每年 1% 至 10%^53-4,35-38。年幼的儿童和一些少数民族群体面临更高的 DKA 发生风险^39-40。

T2DM 患者 DKA 发生率

成人

T2DM 患者也可能发生 DKA，然而这并不常见。在 1998-2013 年，T2DM 的发病率每年增加 4.24%⁴¹。

儿童

新发 T2DM 的 DKA 发为 5%~25%^42-43。在美国进行的“青少年糖尿病调查”中，近 6% 的 T2DM 患者伴有 DKA^23,44。

GDM 和妊娠合并糖尿病患者 DKA 发生率

全球均缺乏大型妊娠期 DKA 流行病学调查的结果。针对 T1DM 的研究提示，妊娠期 DKA 发生率为 1%~3%^45-46。随育龄女性 T2DM 患病率增加，T2DM 孕妇发生 DKA 的比例可能会进一步变大。真正的 EDKA 罕见，只占妊娠期 DKA 的 0.8%~1.1%⁴⁷。

1999 年 Ramin 报道，糖尿病合并妊娠孕妇 DKA 发生率为 0.5%~3.0%⁴⁸，2017 年 Bryant 等⁴⁹报道，胎儿丢失率为 9%~36%。糖尿病发病率 6.5%，其中 0.2% 发生了 DKA，其中 69% 为 T1DM，诊断 DKA 时平均糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）为 10%，1/3 患者 HbA1c>12% 且以 T2DM 为主，近一半（47.5%）发生在孕早期，平均血糖 21.1 mmol/L（8.7~43.1 mmol/L），其中 3 例血糖<11.1 mmol/L，平均血 pH 值 7.27，阴离子间隙 20.8 mmol/L，97% 有恶心、呕吐，100% 尿酮体阳性，治疗 24 h 后酮体转阴。

随着对 DKA 病理生理学的深入了解，以及对电解质的适当监测和纠正，在大多数发达国家，这种危及生命的疾病的总死亡率显著降低。对于成人来说，在胰岛素治疗前，DKA 相关死亡率超过 90%。最新数据显示，因 DKA 住院的患者的院内死亡率在 T1DM 患者中为 0.2%⁵⁰，而在 T2DM 患者中为 1.0%^51-52。

对于儿童来说，在 10 岁以下的儿童中，70% 的糖尿病相关死亡是由 DKA 引起的。DKA 的总死亡率为 0.2-2%，死亡率最高的人群居住在发展中国家。在发达国家，DKA 的死亡率低于 1%，而在发展中国家，死亡率较高，达到 3%–13%^51,53-55。以往报道的儿童 DKA 的死亡率为 0.15%~0.30%，是危害儿童健康的危重症。

与 DKA 相关的胎儿死亡率高达 30%。DKA 合并昏迷时，胎儿死亡率高达 60%。

DKA 的病因和发病机制主要涉及两个方面：一是胰岛素绝对缺乏（T2DM 发生 DKA 时与 T1DM 一样，称为胰岛素绝对缺乏状态）；二是拮抗胰岛素的升糖激素分泌增多。任何诱因均可使此两种情况进一步加重，导致 DKA。

胰岛素缺乏是发生 DKA 的基本病因和发病基础。同时由于 DKA 和急性应激，升高血糖的激素分泌增多。除了胰高血糖素外，升高血糖的其他激素还包括儿茶酚胺、糖皮质激素和生长激素等。胰岛素缺乏时，伴随胰高血糖素等升糖激素的不适当升高，葡萄糖对胰高血糖素分泌的抑制能力丧失，胰高血糖素对刺激（精氨酸和进食）因素的分泌反应增强，导致肝和肾葡萄糖生成增多和外周组织利用葡萄糖障碍，加剧血糖的进一步升高，并使肝脏的酮体生成旺盛，出现酮症或酮症酸中毒。DKA 患者因失水和低血压发生组织低灌注后，又可进一步导致乳酸性酸中毒。

同时应激激素阻滞胰岛素受体作用，引起胰岛素抵抗，其中皮质醇和肾上腺素还刺激糖原和蛋白质分解，为糖异生途径增加了更多的糖异生底物。肝脏糖异生、胰岛素缺乏引起糖原分解以及反调节激素过多，导致严重的高血糖，由于胰岛素缺乏，外周组织对葡萄糖的摄取减少，并且反调节激素增加，也会加重高血糖。

酮体包括乙酰乙酸（AcAc）、β-羟丁酸（β-hydroxybutyrate，β-OHB）和丙酮（ace-tone）。正常情况下，葡萄糖无氧糖酵解的终产物为丙酮酸，在丙酮酸羧激酶的作用下，被氧化为乙酰乙酸。DKA 时，三羧酸循环受阻，AcAc 不能被氧化代谢，在还原型辅酶 I（NADH）的参与下被氧化为 β-OHB，后者在肝细胞线粒体内自动地转化为丙酮，三者合称为酮体。丙酮使呼吸含有水果味，这是酮症患者的特征。

β-OHB 是糖代谢的抑制中间代谢产物，占酮体的约 70%。细胞生物氧化时，2 个乙酰辅酶 A 分子结合成 1 分子乙酰乙酸，从血液进入组织后，被细胞利用。AcAc 也可转化为 β-OHB 和丙酮。DKA 时，葡萄糖从血液和组织液进入细胞的量减少，细胞饥饿，为满足能量供应，维持细胞的正常结构和功能，机体单用脂肪作为能量来源，这本是一种能量利用转换的保护机制，但是随着细胞葡萄糖缺乏和脂肪动用的继续，通过激素敏感性脂酶（hormone sensitive lipase）发生一系列代谢紊乱。胰岛素抑制脂酶活性，胰岛素缺乏后，脂酶降解甘油三酯和形成游离脂肪酸（free fatty acid，FFA）的作用增强，FFA 被转运到肝脏细胞的线粒体进行 β 氧化，生成乙酰辅酶 A，在胰岛素缺乏或脂肪分解过度情况下，酮体生成显著增多。FFA 氧化增强和 DKA 导致线粒体的氧化还原反应减弱（NADH/NAD+比值下降），从而改变了 AcAc：β-OHB 的正常比率，β-OHB 生成相对增多。AcAc 和 β-OHB 为强酸物质，离解后生成大量 H⁺，消耗体内的缓冲碱，引起代谢性酸中毒，同时伴有高血糖症、糖尿渗透性多尿、电解质平衡紊乱和酮症。

在升糖激素的作用下，上述能量利用转换过程被进一步强化。胰高血糖素微弱增加即可促进糖原分解，激活酯酶，间接刺激 FFA 生成、肝脏摄取 FFA 和线粒体氧化 FFA，酮体生成明显增多。给予正常人过量胰高血糖素并不促进酮体生成，但在胰岛素缺乏情况下，酮体生成明显增加，说明胰岛素缺乏是导致酮体过多的根本原因（图 1）。

血脑屏障的破坏

DKA 中还发现了血脑屏障的破坏，特别是在引起致命脑损伤的病例中^5657-58。酮体可透过血脑屏障，且可能作为葡萄糖的替代物成为大脑供能物质。观察性研究发现，儿童发作 DKA 时，大脑迅速聚集 β-OHB 和乙酰乙酸，可能直接作用于大脑微血管内皮细胞并增加血脑屏障通透性，引起氧化性脑组织损伤⁵⁹。大脑更易被低碳酸血症损害⁶⁰。

低脑灌注和高炎性状态

最初认为是快速输液导致血浆渗透压变化，然而近期的证据表明，DKA 引起的低脑灌注和高炎性状态发挥着核心作用^6156,62-65。在 DKA 发作期间产生的脑水肿程度与患者初始脱水和过度通气的程度相关，但与初始渗透压或治疗期间渗透压的变化无关⁶⁶。

DKA 可导致促炎状态，进一步损害胰岛素分泌并降低胰岛素敏感性，加重 DKA，损害血管内皮功能，这可能是引起脑水肿及其他器官系统损害的原因之一。

妊娠期发生的酮症，包括饥饿性酮症（血糖正常、尿糖阴性、尿酮阳性）、糖尿病酮症（血糖升高、尿糖尿酮均阳性）及 DKA 三种情况。DKA 的严重程度是由酸中毒的程度和意识水平决定的，而不是由高血糖程度或血酮症决定的。

高血糖

高水平的人绒毛膜促性腺激素引起的恶心、呕吐，导致饥饿状态，增加反向调节激素（皮质醇、胰高血糖素、儿茶酚胺等）的分泌，促进肝糖异生、增加糖原分解、降低骨骼肌对葡萄糖的利用，导致血糖显著升高。

酮体生成与酸中毒⁶⁷

在胰岛素缺乏、升糖激素增加及上述妊娠期生理性改变共同作用下，脂肪分解增加，大量游离脂肪酸释放入血，脂肪酸氧化增加，致酮体（β-OHB 和乙酰乙酸、丙酮）生成增加，DKA 发生。妊娠期酮体生成较非妊娠期更快，孕晚期酮体水平较产后增加 33%⁶⁷。加之孕晚期代谢率较孕前至少增加 30%，因此，即使较短时间的饥饿，也可发生酮症⁶⁷。

T1DM 存在绝对胰岛素缺乏，很难维持妊娠期饥饿状态与合成代谢增加之间的平衡，血糖难以控制，加上妊娠诱发的脂肪分解，更易发生 DKA。T2DM 患者孕前已经存在的胰岛素抵抗叠加了妊娠相关的胰岛素抵抗，通常需要更早应用胰岛素以避免 DKA。

孕妇肺通气量增加，呈原发性呼吸性碱中毒状态，同时肾脏排泄碳酸氢盐代偿性增加，导致孕妇对酸碱平衡的缓冲能力下降。在各种 DKA 诱因的作用下，游离脂肪酸和酮体产生会迅速超越机体代偿能力，导致酸中毒，甚至 EDKA。

胰岛素抵抗

无论基础状态如何，每个孕妇都会发生生理性胰岛素抵抗，主要是胎盘胰岛素抵抗，其中胎盘催乳素、胎盘生长激素、皮质醇等发挥主要作用，当胰岛 β 细胞代偿不足，即可导致或加重高血糖。孕激素降低胃肠道动力，增加碳水化合物的吸收，也升高血糖。

与正常孕妇相比，糖尿病孕妇在原有胰岛素抵抗和（或）β 细胞功能不足的基础上，与生理性胰岛素抵抗的叠加，进一步加重高血糖，也更容易导致胰岛素与“升糖激素”之间的失衡，引起 DKA。

前驱症状

在 DKA 起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重。T1DM 合并 DKA 的患者多较年轻，可无诱因而自发；T2DM 合并 DKA 多为老年糖尿病患者，发病前多有诱发因素和多种合并症；酮症倾向性糖尿病和 LADA 患者可以 DKA 为首发临床表现。

高血糖

DKA 时，一方面葡萄糖不能被组织利用；另一方面升糖激素分泌增多，肝糖原和肌糖原分解增多，肝内糖异生作用增强，肝脏和肌肉中糖释放增加。两者共同作用的后果是血糖升高。

失水

大量的葡萄糖从尿中排出，引起渗透性利尿，同时引起水和血清电解质丢失。严重失水使血容量减少，可导致休克和急性肾衰竭，酮体从尿中排泄减少；失水使血渗透压升高，导致脑细胞脱水而引起神志改变。蛋白质和脂肪分解加速，渗透性代谢物排泄带出水分，加之酸中毒失代偿时的恶心和呕吐，使水摄入量减少，丢失增多，故患者的水和电解质丢失往往相当严重。在一般情况下，失水多于失盐；失水引起血容量不足，血压下降甚至循环衰竭。

成人失水分为轻度（体液减少<3%）、中度（3%~9%）和重度（>9%）三度；儿童轻度 DKA 时，估计脱水程度为 5%，中度 DKA 为 7%，重度 DKA 为 10%。脱水征象越多往往脱水程度越严重，可根据表现分为轻中重度脱水（表 1）

尽管存在明显的脱水，但儿童通常仍能维持正常血压甚至高血压^68-69，这可能是由于体液中儿茶酚胺浓度升高、高渗透性导致抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）释放增加、高血糖引起的渗透压增加或其他因素所致^68-69。伴有血流动力学障碍的休克在儿童 DKA 中很罕见。

预测脱水最有效的临床体征包括：毛细血管再充盈时间（capillary refill time，CRT）延长（正常毛细血管再充盈时间≤2 秒）、皮肤弹性异常（"帐篷状"或非弹性皮肤）、干燥的粘膜、凹陷的眼睛、无泪、脉弱、四肢皮温低⁷⁰。如果出现四肢脉搏弱或无法触及、低血压或少尿，表明脱水的可能性≥10%。

电解质平衡紊乱

渗透性利尿、呕吐及摄入减少、细胞内外水分及电解质的转移以及血液浓缩等因素均可导致电解质平衡紊乱。常见的电解质平衡紊乱有高钠血症、低钠血症、低钾血症、高钾血症、低钙血症、高钙血症、低镁血症和低磷血症等。

低钾血症

主要的钾丢失来自胞内。在高渗性（血浆渗透压增加导致水和钾离子从细胞中被带出）、酸中毒、以及胰岛素不足所致糖原和蛋白质分解的作用下，细胞内钾会被耗竭⁴¹。临床上，DKA 患者血钾可能升高、正常或降低，无论哪种情况，均提示存在严重的细胞内缺钾。初始表现为低钾血症的患者，考虑体内总钾量严重不足。由于 DKA 引起的肾功能障碍加重了高血糖并减少了钾的排泄，因此就诊时可表现为血清钾浓度的升高⁷¹。必须注意反复监测血钾水平。

钠代谢紊乱

血钠正常或减低，早期由于细胞内液外移引起稀释性低钠血症；进而因多尿和酮体排出致血钠丢失增加，失钠多于失水而引起缺钠性低钠血症；严重高脂血症可出现假性低钠血症。如失水超过失钠，血钠也可增高（缺钠性高钠血症）。

低磷血症

由于细胞分解代谢增加，磷在细胞内的有机结合障碍，磷自细胞释出后由尿排出，引起低磷血症。大约 50% 至 60% 的儿童会在治疗过程中发生低磷血症⁷²。严重低磷血症并不常见，但可能产生严重后果。低磷血症导致红细胞 2，3-二磷甘油酸（2，3-diphosphoglycerate，DPG）减少，使血红蛋白与氧的亲和力增加，引起组织缺氧。许多器官系统可能受到影响，包括代谢性脑病、癫痫发作⁷³、心肌收缩功能受损、室性心律失常⁷⁴、呼吸衰竭⁷⁵、溶血性贫血⁷⁶、肌无力、吞咽困难、肠梗阻和横纹肌溶解等^77-80。

血压下降和休克

多数患者的多尿、烦渴多饮和乏力症状加重，但亦可首次出现。病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤黏膜干燥和眼球下陷，脉快而弱，血压下降和四肢厥冷。血容量减少，和酸中毒最终导致低血容量性休克。血压下降使肾灌注量降低，当收缩压低于 70 mmHg 时，肾滤过量减少引起少尿或无尿，严重时发生急性肾衰竭。各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。意识水平使用格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）评估（表 2）^81-82。

消化道症状

多数患者有不同程度的消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛或上消化道出血等。少数患者腹痛剧烈，酷似急腹症，以儿童及老年患者多见。易误诊，应予注意。

感染表现

有些患者可有体温降低但合并潜在感染，需要警惕。如果入院时为低体温，经治疗后，体温升高，常提示合并有感染。

脑水肿

DKA 时的脑水肿是患者死亡的主要原因之一（20%~60%），尤其多见于儿童患者。脑水肿可分为症状性和无症状性（亚临床型）两种，症状性脑水肿见于约 1% 的 DKA 患者，而无症状性脑水肿相当常见。

急性心血管事件和器官衰竭

老年人和病情严重或治疗不及时者，可诱发心肌梗死、脑卒中或心衰。

DKA 并发脑血管急性事件

DKA 患者可并发缺血性脑损伤、脑动脉缺血性卒中和动脉出血性卒中，而脑血管病急性事件是 DKA 的重要风险因素，糖尿病患者发生 DKA 或脑血管急性事件，两者相互影响，形成恶性循环。发生脑血管急性事件的患者存在吞咽困难、高血压、偏瘫、严重头痛、潮式呼吸等。

严重低体温

DKA 患者出现严重低体温往往提示其预后极差，死亡率极高。

DKA 合并 HHS

HHS 合并 DKA 往往被忽视并得到不恰当的处理，这可能会增加并发症发生的风险⁸³。这类患者符合 DKA 的诊断标准，并且具有高渗状态（血糖浓度>33.3 mmol/L（600 mg/dl）和有效渗透压>320 mOsm/kg）。

妊娠期 DKA 症状与非妊娠期类似。起病较急，多尿、多饮和体重减轻常见。超过 60% 的患者有胃肠道症状，如恶心、呕吐和全腹痛。

妊娠期 DKA 的临床表现与非妊娠期类似但发生速度更快：妊娠期 DKA 临床表现如恶心、呕吐、乏力、脱水、腹痛等缺乏特异性，这些症状正常妊娠也可能有，与非妊娠期 DKA 也类似，但发生速度更快。酸中毒及灌注不良导致的腹痛可能更严重，而且会诱发宫缩⁸⁴。

暴发性 1 型糖尿病（type1 diabetes mellitus，T1DM）患者除腹痛外常有肝酶、胰酶水平升高，尤其需要警惕。多有脱水体征（如黏膜干燥和心动过速），精神状态可从完全清醒到昏睡、昏迷不等，呼吸深大且有烂苹果味。血压可能降低。即使存在感染，也可能体温不高。

血糖

DKA 患者的血糖通常超过 11.1 mmol/L，临床医生可以在等待血浆血糖结果的同时检测指尖血糖。对于 DKA 患者，尿试纸检测葡萄糖和酮体呈强阳性。

糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）：有助于确诊糖尿病，或者作为高血糖持续时间的指标。

酮体

血酮体

DKA 患者的血清中存在酮体，血酮体升高早于尿酮体，对酮症的快速诊断意义更大。应检测毛细血管血液中的酮体，以监测对 DKA 治疗的反应。对临床需急诊处理的患者首选血酮床旁监测（如便携式血酮仪）。在没有测定血酮的情况下，应结合静脉 pH 值和 HCO₃^-以及床旁血糖检测，以评估治疗效果^85-86。

尿酮体

β-OHB 是 DKA 中主要的酮体，血浆或尿液乙酰乙酸浓度仅占总酮体浓度的 15%~40%，尿酮检测可以检测到乙酰乙酸和丙酮，但无法检测到 DKA 中主要的酮体 β-OHB⁸⁷。仅依靠尿酮检测的乙酰乙酸可能会低估酮症酸中毒的严重程度，而且，胰岛素治疗后 β-OHB 迅速转化为乙酰乙酸，尿酮体反而会增加，而这时 DKA 可能已在缓解的过程中了。因此，仅依赖尿液测试可能低估了酮血症的严重程度，需结合患者病情，正确解读化验单。

一些含有巯基的药物（卡托普利、N-乙酰半胱氨酸、美司钠、青霉素酸）和部分以酮体代谢物形式排泄的丙戊酸⁸⁸，会导致尿液检测结果出现假阳性^89-90。过期或存放不当的尿液试纸可能会导致假阴性结果⁹¹。

血气分析和电解质

在 DKA 患者中，动脉血气常显示典型的代谢性酸中毒，低 HCO₃^-、低 pH 值（＜7.3）。

HCO₃^-

结合 HCO₃^-水平和阴离子间隙来评估酸中毒的程度。血清 HCO₃^-浓度检测可以替代静脉 pH 来诊断 DKA 并确定其严重程度，在新发糖尿病儿童中也可以作为无法测量 pH 情况下的替代方法⁹²。

阴离子间隙

阴离子间隙=Na⁺-（Cl^-+HCO₃^-）：正常值为（12±4）mmol/L。DKA 患者的阴离子间隙增加，在 DKA 中，阴离子间隙通常为 20-30 mmol/L；轻度病例阴离子间隙＞10 mmol/L，中度和重度病例＞12 mmol/L。阴离子间隙>35 mmol/L 暗示合并乳酸酸中毒^93-94。

血钠水平

高血糖症时，血清钠浓度不能准确地反映细胞外液降低的程度，因细胞外液中的葡萄糖浓度高，导致细胞内液因细胞外渗透压增加而进入细胞外液，从而引起稀释性低钠血症⁹⁵。在给予补液和胰岛素后，血浆葡萄糖浓度降低，测量的血清钠浓度应增加，而校正后的血清钠浓度应缓慢降低或保持在正常范围内。校正钠浓度=测定的 Na+1.6[（血浆葡萄糖-5.6）/5.6] mmol/L 或测定的 Na+1.6 [（血浆葡萄糖-100）/100] mg/dl^95-97。

渗透压

DKA 患者的血浆渗透压通常升高（＞290 mOsm/L）。处于昏迷状态的 DKA 患者的渗透压通常＞330 mOsm/kg H₂O。如果昏迷患者的渗透压低于此值，寻找导致意识改变的其他原因。DKA 患者的尿渗透压也升高。

有效渗透压（mOsm/kg）=2×（Na+K）+血浆葡萄糖 mmol/L；正常范围是 275-295 mOsm/kg。尿素氮浓度可以忽略不计，因为其成分自由滤过，其积聚不会引起细胞内容积或渗透压的改变。

淀粉酶

21-79% 的 DKA 患者血淀粉酶水平升高，这可能是非胰源性的，还可能来自腮腺。血脂肪酶测定有助于胰腺炎的鉴别诊断，但 DKA 患者的脂肪酶也会升高。

肾功能

DKA 患者的血尿素（blood urea nitrogen，BUN）常升高。血尿素氮/肌酐比值升高，提示血容量不足，二者均升高提示肾功能受损。

血常规

白细胞计数高（＞15*10⁹/L）或明显左移可能提示潜在感染。因为脱水的原因，即使在没有感染的情况下，DKA 患者的血常规也显示白细胞（white blood cell，WBC）计数增加。感染的评估应基于临床情况而不是白细胞计数。

病原学检查

在 DKA 患者中，如果怀疑合并感染还应该行尿培养和血培养。

胸片

如有相关指征，还需要做胸片等影像学检查排除肺部感染。

磁共振成像

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）有助于发现早期脑水肿；在意识改变的情况下，可以行头部 MRI 检查⁹⁸。

DKA 可由心脏事件引起，并且 DKA 的生理紊乱可导致心脏并发症。对于糖尿病患者，尤其是伴有自主神经病变的患者，心肌梗死可能是无痛性的，而心电图可以显示急性心肌梗死的征象。应使用连续心电监护仪来评估心动过速程度，监测心律失常。

心电图也是一种快速评估严重低钾或高钾血症的方法。T 波改变可能是血钾水平紊乱的第一个预警信号。如果血清钾的实验室测定延迟，可以行心电图作为基线评估血钾水平^99-100。PR 间期延长、T 波平坦或倒置、ST 段压低、明显的 U 波、表现为长 QT 间期（由于 T 波和 U 波融合）都是低钾血症的表现。高大、尖峰对称的 T 波和 QT 间期缩短则是高钾血症的征象。

成人

进行详细的病史和体格检查，特别注意患者的精神状态和可能的感染源。对于有 DKA 临床表现的患者应注意追问有无糖尿病的症状，如多饮多尿等。参考 2025 美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）指南，需要满足以下三个生化标准（3 项标准需均符合）¹：

糖尿病/高血糖：血糖≥200 mg/dL（11.1 mmol/L）或有糖尿病病史；约有 10% 的 DKA 患者表现为正常血糖 DKA（血浆葡萄糖<200 mg/dL [11.1 mmol/L]）；因此，DKA 诊断需要存在高血糖或既往有糖尿病病史¹⁰¹。正常血糖 DKA 需要胰岛素缺乏，并且可能与多种因素有关，包括食物摄入量减少、怀孕、饮酒、肝功能衰竭和/或 SGLT2 抑制剂治疗¹⁰²。

酮症：β-羟丁酸浓度≥3.0 mmol/L 或尿酮试纸 2+或更高；

代谢性酸中毒：pH<7.3 和/或碳酸氢盐浓度<18 mmol/L。

儿童

儿童 DKA 的诊断是基于高血糖、酮症和代谢性酸中毒的三联征；在世界各地和不同的研究中，用于定义 DKA 的具体生化标准有所不同¹⁰³，要诊断 DKA，参考 2022 年国际儿童和青少年糖尿病协会（International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes，ISPAD）指南，需要满足以下三个生化标准（3 项标准需均符合）¹⁰⁴：

高血糖 [血糖水平>11 mmol/L（≈200 mg/dl）]；

静脉血 pH<7.3 或血清 HCO₃^-<18 mmol/L；

酮血症或酮尿症（血 β-OHB 浓度≥3 mmol/L 或尿酮体≥2+）。

酮血症虽然不是普遍适用，但应尽可能行血清 β-OHB 浓度检测。血清 β-OHB≥3 mmol/L 是诊断 DKA 的敏感指标¹⁰⁵，但血清 β-OHB≥5.3 mmol/L 具有更好的特异性，后者在急诊科接诊的高血糖儿童中，其预测 DKA 的准确度最佳（91％）¹⁰⁶。尿酮通常是≥2+（"中量或大量"）。

根据酸中毒的程度，DKA 分为轻度、中度和重度三种情况。轻度仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）；中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKA）；重度是指酸中毒伴意识障碍（糖尿病酮症酸中毒昏迷），或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于 10 mmol/L。

成人

当临床确诊 DKA 后，需及时判断病情严重程度（表 3），以助快速制定相应治疗方案¹⁰⁷。DKA 的严重程度根据酸中毒程度进行分类^108-109，分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度 DKA 除酮症外，还有轻-中度酸中毒；重度 DKA 是指酸中毒伴意识障碍（DKA 昏迷），或虽无意识障碍，但血清 HCO₃^-低于 10 mmol/L。诊断标准见表 3¹¹⁰。

儿童

儿童 DKA 的严重程度根据酸中毒程度进行分类^108-109，分为轻度、中度和重度。

轻度：静脉血 pH 7.2-7.3 或血清 HCO₃^-<18 mmol/L⁹²。轻度 DKA 的 HCO₃^-诊断阈值上仍有争议，ISPAD 指南和加拿大儿科协会（Canadian Paediatric Society，CPS）共识支持<18 mmol/L 作为阈值，而其他儿童 DKA 共识均支持<15 mmol/L 作为阈值 ^111-112 。由于中国医疗水平存在地区和城乡差异，选择灵敏度较高的 18 mmol/L 作为阈值可避免延误病情，尤其是对于基层医疗机构，推荐以血清 HCO₃^-<18 mmol/L 为轻度诊断阈值。

中度：pH<7.2 或血清 HCO₃^-<10 mmol/L。

重度：pH<7.1 或血清 HCO₃^-<5 mmol/L。

脑水肿是 DKA 患者非常少见但可以致命的合并症。成年 DKA 患者脑水肿的死亡率为 20%-40%。高渗性高血糖状态（hyperosmolar hyperglycemic state，HHS）亦可发生脑水肿。

脑水肿的发病机制尚不完全清楚，可能是由于 DKA 和 HHS 治疗中，脑缺血缺氧和许多炎症介质的产生使脑血流量增加，破坏了细胞膜离子转运，进而导致了血浆渗透压的改变，使水过多的进入中枢神经系统。治疗过程中血浆渗透压下降过快可能是原因之一。脑水肿的风险与 DKA 的严重程度和持续时间有关，常与持续性低钠血症有关。

脑水肿的临床表现有：头痛、意识障碍、昏睡、躁动、二便失禁、视乳头改变、心动过缓、呼吸骤停。这些症状随着脑疝形成而进展，如病情进展迅速，可不出现视神经乳头水肿。一旦出现昏睡及行为改变以外的其他临床症状，死亡率很高（>70%），仅 7%-14% 的患者能够痊愈而不留后遗症。

影像学检查

在开始高渗液治疗后，可以考虑进行颅脑影像检查。对于需要进行神经外科手术（例如颅内出血）或可能需要抗凝治疗的患者（例如脑血管血栓形成），可以通过临床表现，特别是局灶性神经体征^113114-115来判断是否需要神经影像学检查。

DKA 患者可能会出现肺水肿，其原因与脑水肿相同，尽管这种情况很少发生，但要注意可能补液过多。虽然早期积极补液对于所有患者都是有必要的，但对于合并肾功能衰竭或充血性心力衰竭的患者，必须特别小心。

高血糖危象导致的炎症及高凝状态，是 DKA 及 HHS 发生心脑血管血栓形成的主要原因。弥散性血管内凝血等血栓形成机制是造成高血糖危象预后不良的主要原因之一。

严重的 DKA 可能会发生非特异性心肌损伤，常伴有心肌标志物（肌钙蛋白 T 和 CK-MB）的轻微升高以及早期心电图改变与心肌梗死（myocardial infarction，MI）相一致。DKA 中生物标志物的轻微升高和心电图改变并不一定意味着 MI。冠状动脉造影通常是正常的，患者通常可以完全恢复。

严重低钾血症和/或酸中毒可引起心律失常，无论是初期还是治疗后，DKA 患者都可能发生心律失常。通常，纠正病因足以治疗心律失常，但如果心律失常持续，则必须请心脏专科医师会诊。始终建议在纠正电解质期间对 DKA 患者进行心脏监测。

危险因素

严重酸中毒作为所有指南公认的危险因素值得关注，静脉血 pH 值越低，HCO₃^-水平越低以及二氧化碳分压越低，脑水肿风险越高^116-118。

初始严重高血糖、新发糖尿病患者^54,119、渗透压升高、尿素氮/肌酐水平升高^66,120、血钠不升、有效渗透压降低及补液量过大、反复 DKA、开始治疗的第 1 小时内即开始应用胰岛素也被认为是脑水肿的危险因素，但并未达成一致认可¹²¹。

起病年龄小虽然作为有意义的危险因素，但是尚缺乏关于年龄段分层的证据，仅在 CPS 诊疗指南中明确提出 5 岁以下是脑水肿的危险因素。

临床表现

通常在治疗开始后的 12 个小时内临床上会出现明显的脑水肿，但有时在治疗开始之前就可能发生^120,122-125，脑水肿也可能会在治疗开始后的 24-48 小时内发生^119-120,126。

症状和体征因人而异，在患有 DKA 的儿童中，首次检查时轻至中度头痛并不罕见，治疗开始后可能出现的头痛或呕吐、逐渐加重的或严重的头痛、与睡眠和血容量增加无关的心率降低、神经状态改变（烦躁、昏睡、意识模糊、失禁）、特定的神经系统体征（如脑神经麻痹）、氧饱和度下降。

诊断

对于诊断脑水肿，不依赖神经影像学检查。因为快速 CT 平扫诊断脑水肿的阳性率低于 40%，视神经鞘超声评估有可能作为快速床旁诊断的工具，但灵敏度和特异度有待临床研究证实，尚未进行临床推广¹²⁷。临床诊断参考 Muir 等制订的标准（见表 4），即满足 1 个诊断标准或者 2 项主要标准或者 1 项主要标准加 2 项次要标准。

肾小管损伤（Renal tubular damage，RTD）和急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）^129-131发生在大部分住院治疗 DKA 的儿童中，比例为 43% 至 64%，在酸中毒和血容量降低较严重的儿童中更为常见^130-131。

AKI 是根据肌酐标准进行定义的，采用肾脏疾病全球改善组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）推荐肌酐标准，其中 AKI 分为 1、2、3 级，肌酐水平是基线肌酐的 1.5、2、或 3 倍¹³²。RTD 和 AKI 的处理包括恢复体液、电解质和血糖平衡。

其他的并发症

其他并发症包括以下疾病，其中低钾血症、严重低磷血症、肺栓塞、吸入性肺炎、肺水肿、横纹肌溶解症、肾功能衰竭与急性胰腺炎通常具有致命性（标记*）：

低血糖

低钾血症*、低钙血症、低镁血症¹³³、严重低磷血症^73,80,134*、高氯酸中毒¹³⁵与低氯碱中毒¹³⁶

其他中枢神经系统并发症，包括颅内静脉窦血栓形成、基底动脉血栓形成、颅内出血、脑梗死^113,137-138

深静脉血栓形成^139-141、肺栓塞¹⁴²*

鼻脑或肺黏霉病^143-144

吸入性肺炎*、肺水肿^145-146*、成人呼吸窘迫综合征¹⁴⁷

心肌梗死、QTc 间期延长^148-149

气胸、纵隔积气和皮下气肿^150-151

横纹肌溶解症¹⁵²*

肾功能衰竭*

急性胃扩张、糜烂性胃炎、急性胰腺炎¹⁵³*、缺血性肠坏死¹⁵⁴

监测体温（严重脱水甚至休克者可出现低体温）、呼吸、心率、血压、氧饱和度、意识水平［采用 Glasgow 昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评估］。

氧气支持

循环障碍或休克者需要吸氧，气管插管要严格把握适应证。

在无意识或重度意识障碍的患者中，缺乏正常呼吸道保护反射，需通过快速插管来确保气道畅通。如果可能的话，应避免插管；在插管期间或插管后，如果 pCO₂ 水平超过患者维持水平，可能会导致脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）pH 下降，并加重脑损伤^175-176。

意识障碍者禁食，反复呕吐者需留置胃管以预防肺部误吸。

留置尿管，严格记录每小时液体出入量。通常情况下不需要进行膀胱导尿，但如果患者失去意识或病情严重，应考虑进行膀胱导尿。

开放静脉通路

至少开放两个静脉通路，在一些重症患儿在重症监护室管理时，可能会偶尔需要置入动脉导管。

由于血栓形成的高风险，应避免放置中心静脉导管¹⁰⁴。如果已经置入中心静脉导管，在患儿临床状况允许的情况下应立即拔除导管^139-140。对于那些使用中心静脉导管的患儿，特别是年龄大于 12 岁的患儿，应考虑机械和药物预防（低分子肝素）血栓形成。为保证连续性给予胰岛素治疗，除非没有其他选择，否则不应该通过中心静脉导管给予胰岛素。

对于妊娠期 DKA 应随时监测胎儿心率、心律、胎动等并判断继续妊娠的可能性与终止妊娠的必要性。

成功管理 DKA 需要对临床和生化结果进行细致严密的监测和记录，以便在临床或实验室数据提示时及时调整治疗。应该通过流程图记录每小时的临床观察、药物、液体和实验室检测结果。儿科高级生命支持指南的准则见图 2^177-178。

前 4-6 小时的每小时查血糖及血 β-羟丁酸（beta-hydroxybutyrate，β-OHB）浓度，每 2-4 小时检测一次血电解质（包括钾、钠、氯、血 HCO₃^-、钙、磷酸盐、镁）和血气分析，每 4 小时检测血尿素（blood urea nitrogen，BUN）和肌酐（creatine，Cr）水平直至病情稳定，同时准确记录液体摄入及输出量。

无休克的 DKA 患者的治疗中不需要重复检查动脉血气分析，而静脉血 pH 值仅比动脉 pH 低 0.02-0.03 个单位，可用静脉血 pH 评估治疗效果，可避免反复动脉穿刺带来的痛苦及潜在的并发症。

补液原则

根据皮肤弹性、眼眶凹陷程度判断脱水量，计算补液剂量。遵循先快后慢、先盐后糖的补液原则，容量纠正不仅可改善肾脏灌注，还可降低反调节激素的浓度，改善胰岛素抵抗。

补液速度与总量

补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。应以适当的速度输注等张盐水，以保持足够的血压和脉搏、尿量以及良好的精神状态。治疗中补液速度应先快后慢。建议初始补液速度见表 6。

第 1 h 输入生理盐水（0.9%NaCl），速度为 15-20 mL/kg/h（一般成人 1-1.5 L），前 4 小时的液体总量不应超过 40-50 mL/kg。治疗中补液速度应先快后慢，在最初的 2~4 h 内以 500~1000 mL/h 的初始速率给予等渗盐水或平衡晶体溶液¹⁰¹。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第 1 个 24 h 内补足预先估计的液体丢失量，根据血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现评估补液治疗是否有效。对于有心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统的状况进行评估以防止出现补液过多。要在第 1 个 24 h 内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现。治疗的第一个小时非常重要，要密切注意纠正液体和电解质丢失，随后逐步纠正高血糖和酸中毒。在 DKA 治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至 13.9 mmol/L、DKA 得到纠正（pH>7.3，HCO₃^->18.0 mmol/L）的时间分别约为 6 h 和 12 h¹⁷⁹。

如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以 250-500 mL/h 的速度补充 0.45% NaCl，同时输入 0.9% NaCl。如果纠正后的血钠浓度低于正常，仅输入 0.9%NaCl。

当 DKA 患者的血糖≤13.9 mmol/L 时，须补 5% 葡萄糖并继续胰岛素治疗，直到血酮、血糖均得到控制。

液体选择

严重 DKA 患者采用低渗、等渗及高渗液体进行补液治疗的效果，结果显示并无显著差异。低渗液体会引起利尿，因此在严重脱水患者需采用等渗液体迅速补充血浆及细胞外液容量。

对于病情严重的患者，胶体或晶体溶液治疗在减少死亡率方面无显著差异。并没有证据显示相比晶体溶液，采用胶体溶液复苏会减少死亡风险。此外，胶体液的成本较高，限制了胶体液的应用。

老年人补液成分首选等渗液体，因低渗液体将进入细胞内而不能补充血管内和细胞外液，并可因血浆渗透压下降过速诱发脑水肿。在纠正脱水状态时，胃肠内补液安全实用。

如果患者严重脱水，需要大量的液体复苏，则换成平衡盐溶液（如 Normosol-R，等张盐水中的部分氯化物替换成了醋酸盐），可能有助于避免发生高氯性酸中毒。

液体复苏原则

纠正 DKA 的液体疗法分为两个阶段，第一阶段为快速补液，第二阶段为维持补液。结合临床实践和不同地区医疗条件，轻度 DKA 患儿可首先考虑口服补液。中度及重度 DKA 患儿应考虑静脉补液，根据外周循环情况选择液量及液体速度。

在快速补液阶段，存在组织灌注不足且有休克表现的 DKA 患儿，应尽快补液维持外周循环稳定，按 0.9% NaCl 10~20 mL/kg，10~15 min 静脉滴注，而存在组织灌注不足而无休克表现的 DKA 患儿可稍缓补液，按照生理盐水 10~20 mL/kg，30~60 min 静脉滴注。毛细血管再充盈时间延长、皮肤黏膜干燥、脉搏细弱、眼窝凹陷、无泪、少尿及四肢末梢凉是提示外周循环不良的有效体征，第一次补液完成后可跟据外周循环恢复情况按 10 mL/（kg·次）追加，第 1 小时不超过 40 mL/kg，体重>50 kg 患儿第 1 小时液体总量不超过 2 000 mL。

待休克有所恢复后视评估的脱水及酸中毒程度制定序贯补液方案，并注意持续监测临床和生化指标变化调整治疗。如果 DKA 治疗后静脉血 pH、阴离子间隙，血 β-OHB 浓度没有改善，需要重新评估，并检查液体入量是否充足。

补液量及速度

液体治疗应从体液缺失补充和维持开始：

累积丢失量

在 24-48 小时内应补充估计的体液缺失量（减去初始液体冲击量）⁷²。尽管通常计划在 24 小时或更长时间内进行补液，但 DKA 通常可在 24 小时内得到缓解。只要不呕吐，即尽早开始口服补液，一旦 DKA 消除即转为皮下胰岛素注射，剩余的体液缺失可以通过口服补液来补充。

累积丢失量（mL）=估计脱水百分数（%）×体重（kg）×1000（mL），轻度脱水可按 50 mL/kg 口服补液；中度脱水按丢失体重的 5%~7% 计算累积丢失量；重度脱水累积丢失量按 7%~10% 计算。典型的丢失范围如表 7 所示，

一般尿量不计算入继续丢失中，但在某些情况下可能需要考虑，尤其是在患有 DKA 和 HHS 的儿童中。

维持量

所有儿童在治疗期间血浆葡萄糖浓度下降时，血容量都会减少；因此，确保他们接受足够的静脉内液体以维持足够的组织灌注。可通过以下两种方式计算：

体重法

<10 kg，80 mL/kg；10~20 kg，70 mL/kg；21~30 kg，60 mL/kg；31~50 kg，50 mL/kg；>50 kg，35 mL/kg。检测生命体征并测量体重--应使用当前的体重进行计算，而不是既往就诊时的体重。

对于肥胖儿童，并非必须使用理想体重进行液体计算。如果肥胖儿童的液体计算量超过成人方案的计算量，则可以使用成人 DKA 液体方案（例如，每次液体补充最多 1 升，液体输注速率为 500 mL/h）。

体表面积法

维持量每日 1200~1500 mL/m²（年龄越小，每平方米体表面积液体量越多），需测量身高或身长来确定体表面积。

补液速度

推荐 24~48 h 完成补液。快速补液是指将累积丢失量的一半在 8~10 h 内输注，剩余的一半在 14~16 h 内输注，同时给予生理需要量。补液对儿童和成人同样重要，儿童的方案有所不同，通过减慢补液速度来降低脑水肿的风险。缓慢补液则是将累积丢失量 48 h 均匀补充。轻度 DKA 者可口服补液治疗。肥胖儿童的液体输注速率计算应与其他儿童类似。

液体性质

临床中在快速补液阶段广泛应用晶体液，并且国外指南均推荐选择晶体液而不是胶体液。尽管重症 DKA 患儿中乳酸林格液在缩短纠酮时长上有一定的优势，但是考虑临床用药的普及性、可获得性、经济性，仍推荐快速补液时首选生理盐水。目前没有数据支持在 DKA 治疗中优先使用胶体液而非晶体液的做法。

累积丢失量需使用含 0.45%~0.9% 盐水的溶液补充，并添加氯化钾、磷酸钾或乙酸钾^{188-190191-193}。含钠液的浓度和液体张力需要根据患者的脱水情况、血清钠浓度和血浆渗透压调整。如果出现低血钠或随血糖下降血钠没有上升，则应增加液体中钠的浓度。

补液方式

补液可通过静脉和口服途径给予，应先于胰岛素输注 1 h。

治疗监测

对循环状态、液体平衡和血清钠浓度趋势的临床评估是液体和电解质治疗的有效指标。随着血清葡萄糖浓度降低，血清钠浓度通常会升高。静脉输注液体的钠含量对于治疗期间血钠浓度的变化有显著影响，而静脉输注液体的给药速度对此影响较小。严密监测液体摄入和排出对于确保正向液体平衡非常重要。

临床中经常存在补液量不充分的现象，包括起始的复苏量和复苏速度不足；治疗中未密切监测出入量，出量大于入量，处于负平衡；在考虑合并脑水肿或者肾功能不全时过于限制液量等。上述原因可能会导致临床中酸中毒改善不明显，酮体下降不理想，甚至可能加重病情，出现多脏器功能障碍。

静脉输注

连续静脉输注胰岛素 0.1 U/kg/h，重度 DKA 患者则以 0.1 U/kg 静注后以 0.1 U/kg/h 输注。根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降 2.8-4.2 mmol/L。如第 1 小时内血糖下降不足 10%，则给予 0.14 U/kg 胰岛素静注后继续先前的速度输注。

若血酮≥3 mmol/L，血糖>27 mmol/L 且下降速度小于 3 mmol/L/h，则须每小时监测一次血酮及血糖：如血酮下降速度≥0.5 mmol/L/h，监测持续到酸中毒缓解后 2 天；若血酮下降速度＜0.5 mmol/L/h，应增加胰岛素的剂量（1 U/h）直至血酮降至正常。若无法监测血酮，则监测静脉 HCO₃^-浓度，血浆 HCO₃^-上升的速度应达到≥3 mmol/L/h，若上升速度小于上述目标值，应增加胰岛素的剂量（1 U/h），直至 HCO₃^-浓度上升速度达到目标 值。

当 DKA 患者血糖降至 13.9 mmol/L 时，应减少胰岛素输入量至 0.05 U/kg/h，并开始给予 5% 葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，使血糖维持在 11.1 mmol/L，DKA 患者血酮<0.3 mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至 DKA 缓解。

皮下注射

当 DKA 缓解，患者可以进食时，应该开始常规皮下注射胰岛素方案。在停止静脉输入胰岛素前 1-2 小时进行胰岛素皮下注射。若患者无法进食，推荐持续静脉胰岛素注射及补液治疗。已确诊糖尿病的患者可给予 DKA 起病前的胰岛素治疗剂量，未用过胰岛素的患者，起始可以给予 0.5-0.8 U/kg/d 的不同的胰岛素方案。

生化指标监测

胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降 2.8~4.2 mmol/L。不可完全依靠监测尿酮值来确定 DKA 的缓解，因为尿酮在 DKA 缓解时仍可持续存在¹¹⁰。老年 DKA 患者多为 T2DM，使用胰岛素应注意避免血糖下降过快，否则可能引起低血糖、脑水肿甚至脑疝发生

静脉输注

输注剂量

在静脉补液治疗开始 1 小时后行胰岛素输注¹¹⁶，起始静脉短效胰岛素推荐剂量为 0.05-0.1 U/kg/h，直到 DKA 得到缓解（pH>7.3，血清 HCO₃^->15 mmol/L，β‑羟基丁酸<1 mmol/L）¹⁰⁴。

一般情况优先选择 0.10 U/（kg·h），对于小年龄（尤其是<5 岁）儿童或初始血糖<13.9 mmol/L 的患儿可以优先考虑选择 0.05 U/（kg·h）。对于 pH>7.15 的患儿，可以考虑使用较低剂量（0.05 U/kg/h），使用每小时 0.05 U/kg 与每小时 0.1 U/kg 的胰岛素相比具有相似的疗效和安全性^120,195-196，一些儿科中心常规使用 0.05 U/kg/h 胰岛素治疗 DKA。关于 12 岁以下儿童小样本随机对照试验研究表明，低剂量（0.05 U·kg^-1·h^-1）与标准剂量（0.10 U·kg^-1·h^-1）胰岛素在降低血糖和纠正酸中毒速度上是一致的¹⁹⁷。

对于胰岛素较敏感的患儿，如果多次调整含糖液浓度，血糖下降速度仍>5 mmol/h，可以考虑降低胰岛素剂量［最低可降至 0.03 U/（kg·h）］，但要密切评估治疗效果，保证纠酮治疗的有效性¹⁹⁸。

液体调整

在扩容的初始阶段，血浆葡萄糖浓度急剧下降¹⁹⁹。在开始胰岛素治疗后，血浆葡萄糖浓度通常以每小时 2-5 mmol/L 的速度下降^{200-201202-205}。在纠正 DKA 过程中如果监测血糖下降至 14~17 mmol/L（250–300 mg/dl）或者血糖下降速度仍>5 mmol/h 则需要启动含糖液（外周静脉含糖液浓度≤12.5%，中心静脉含糖液体浓度≤25%）。有时可能甚至需要 10.0%~12.5% 的葡萄糖来预防低血糖症，同时继续输入胰岛素以纠正代谢性酸中毒。血糖过低不利于酮症酸中毒的纠正，以维持在 8~12 mmol/L 为宜。

皮下注射

适应症

对于已确诊糖尿病的儿童，其父母已接受过糖尿病期间血糖管理、高血糖和酮症的培训，若无呕吐或严重脱水情况，可以皮下注射胰岛素进行治疗，或在有经验的糖尿病团队监督下，在门诊（如急诊室）进行治疗^162,206-207。

当 DKA 得到缓解、口服摄入可耐受，并计划改为皮下注射胰岛素时，除了速效或短效胰岛素外，还应额外给予一剂基础（长效）胰岛素。为防止高血糖反复，首次皮下注射胰岛素应在停止静脉注射胰岛素输液前 15-30 分钟（对于快速作用的胰岛素）给予。

临床中治疗常见误区是在补液一开始就同时使用胰岛素，过早使用胰岛素可能会加重脑水肿的发生，同时通过快速降低渗透压使患者迅速进入休克状态，并加重低钾血症。

注射时机及剂量

在无法持续静脉滴注以及对于无并发症的轻到中度 DKA 的患儿，每小时或每 2 小时皮下注射速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素或门冬胰岛素）是安全的，且可能与静脉滴注常规剂量胰岛素具有相同疗效^{188,201,208-210}。此方法不适用于外周循环受损的儿童。皮下注射给药剂量：每 2 小时 0.15 U/kg，从补液 1 小时后开始。如果即使增加葡萄糖输注量，血糖仍继续下降>5 mmol/L（90 mg/dl），则可以将剂量减少为每 2 小时 0.1 U/kg^211-213。

在无法静脉注射或没有速效胰岛素类似物时，对于轻度 DKA 患者可以每 4 小时皮下注射短效（常规）胰岛素²¹⁴。推荐起始剂量为每 4 小时 0.13–0.17 U/kg 的常规胰岛素（分次给药，每天 0.8–1 U/kg）。根据下一次胰岛素注射前的血糖水平，以 10%–20% 的幅度调整剂量²¹⁴。如果酸中毒未改善，给药频率可以增加至每 2 或 3 小时一次。

生化指标监测

每 2 小时监测一次静脉 pH 值（如果可以的话，也可监测血清 β-OHB 浓度），以确保病情稳定改善。可使用试纸测量尿酮，持续的酮尿症往往在血清 β-OHB 水平恢复正常后的数小时内发生^215-216。无酮尿不应作为判断 DKA 缓解的终点。如果胰岛素治疗效果足够好，血清 β-OHB 应每小时减少约 0.5 mmol/L²¹⁵。如果生化指标的改善速率未达到预期，则需增加胰岛素剂量。

如果 DKA 的生化指标（静脉 pH 值、阴离子间隙、β-OHB 浓度）没有改善，请重新评估患儿，核对胰岛素治疗剂量，并考虑其他可能导致胰岛素反应不良的原因；例如感染、胰岛素配制或给药途径错误等。

正常血钾患者在 DKA 治疗后血钾可能下降^217-218，酸中毒以及胰岛素缺乏引起的糖原分解和蛋白水解作用也导致钾从细胞中外流。呕吐和渗透性利尿会导致钾从体内丢失。容量减少会引起继发性醛固酮增多症，胰岛素具有类似醛固酮的作用，导致尿钾排泄增加。胰岛素的治疗和酸中毒的纠正使钾重新进入细胞内。血清钾浓度可能会突然下降，导致患者出现心律失常。

成人补钾

尽管机体的总钾量不足，但高血糖危象患者常发生轻至中度高钾血症。随着胰岛素的使用、酸中毒的纠正、补液扩容等治疗均使血钾浓度下降。血钾降低时，估计钾缺乏可达 3~5 mmol/kg 体重²¹⁹。血钾明显降低在老年人有诱发心律失常甚至心源性猝死的危险，故应积极补钾，并注意及时复查血钾。

纠正电解质紊乱：在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾<5.0 mmol/L 即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾 1.5~3.0 g，以维持血钾水平在 4~5 mmol/L¹⁰¹。治疗前已有低钾血症，尿量≥40 mL/h 时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾<3.5 mmol/L，应优先进行补钾治疗；当血钾≥3.5 mmol/L，再开始胰岛素治疗¹⁷⁹。还需注意纠正其他电解质紊乱。

儿童补钾^104,180

补钾时机及剂量

DKA 患儿体内总体钾丢失量约为 3-6 mmol/kg^220-224。钾补充应该在静脉输液治疗期间持续进行，以静脉为主，口服为辅，除非存在肾功能衰竭，否则无论血清钾浓度如何都需要进行补钾^38,221。

若患者为高钾血症（>5.5 mmol/L），推迟钾替代治疗，每小时重新测量钾，当血清钾<5.5 mmol/L 时开始输注钾；

如果患者血钾正常且有尿，应在开始胰岛素治疗时补钾，推荐静脉补钾浓度为 40 mmol/L（0.3%）；

如果患者有低钾血症（<3.5 mmol/L），宜在复苏补液时和胰岛素治疗前开始补钾，推荐浓度为 40 mmol/L（0.3%）；如若复苏补液后才开始补钾，则推荐静脉补钾浓度为 60 mmol/L（0.45%）；待血清钾浓度接近正常时再开始输注胰岛素。

静脉补钾最大推荐速率为 0.5 mmol·kg^-1 ·h^-1，如果补钾速率达到最高时仍有低钾血症，可以降低胰岛素持续输注剂量。在极少数患有低钾血症的儿童（血钾浓度<3.0 mmol/L）中，应暂缓胰岛素治疗，并给予静推补钾（不超过每小时 0.5 mmol/kg），同时进行心功能监测。

纠酮结束后仍有低钾血症时可继续口服补钾。

合并肾功能衰竭无尿或少尿患儿，慎重补钾。

钾选择

基于患儿初始血钾水平可选择不同时机及不同浓度含钾液进行补钾，临床应用的含钾注射液如葡萄糖氯化钠钾注射液（100 mL 含 2 mmol 钾）、门冬氨酸钾镁注射液（1 mL 含 0.26 mmol 钾）、15% 的氯化钾（1 mL 含 2 mmol 钾）、10% 的氯化钾注射液（1 mL 含 1.3 mmol 钾），需要自行配比为含 40 mmol/L（0.3%）或 60 mmol/L（0.45%）的含钾液。

磷酸钾可与氯化钾或乙酸钾合并使用；例如，20 mmol/L 氯化钾和 20 mmol/L 磷酸钾，或者 20 mmol/L 磷酸钾和 20 mmol/L 乙酸钾。完全用氯化钾来补钾会增加高氯性代谢性酸中毒的风险，而完全用磷酸钾来补钾则可能导致低钙血症。

纠正 DKA 结束后，仍可能表现为低钾血症，可继续口服补钾，一般单次口服补钾剂量为 1.0~1.5 mmol/kg，根据检测血钾水平酌情增加口服次数。

成人补充磷酸盐

研究未能证明补充磷酸盐的治疗对 DKA 的临床结果有益处，而且过量补充磷酸盐可引起严重的低钙血症。大多数 DKA 患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度<0.3 mmol/L 者可以补充磷酸盐。如需要，可以将磷酸钾 4.2-6.4 g 加入输液中。鉴于氯化钾过量可能会导致高氯性酸中毒，建议给予 KCl（占 2/3）加 K₃PO₄（占 1/3）的配比方案治疗。

至少每 4~6 小时监测 1 次血磷水平。在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。

儿童补磷酸盐

出现严重低磷血症[<1 mg/dl（0.32 mmol/L）]时，无论是否伴有相关症状，应及时进行治疗^73,225。可能需要减少或暂停胰岛素输注，直至磷酸盐水平增加。建议对严重 DKA 的儿童常规行磷酸盐补充治疗以预防低磷血症。

可适当口服或静点磷酸盐溶液，磷酸钾可与氯化钾或乙酸钾合并使用，以补充磷酸盐从而减少低钙风险。在磷酸盐输注期间，要严密监测血清钙和镁浓度，以避免低钙血症^133,226。

成人纠酸治疗

DKA 患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，无需额外补碱。研究证实 DKA 患者接受 HCO₃^-治疗对改善心脏和神经系统功能、降低血糖及缓解酮症酸中毒并无优势，相反还会发生如低钾血症、组织摄氧量减少和中枢神经系统酸中毒等一些不利的影响。

纠正酸中毒：DKA 患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无需额外补碱。推荐 pH 值<7.0 的患者考虑补碱²²⁷。每 2 小时测定 1 次血 pH 值，直至其维持在 7.0 以上。

儿童纠酸治疗

补液和胰岛素补充可以改善酸中毒。胰岛素阻止了进一步的酮酸产生，并使酮酸得以代谢，生成碳酸氢盐。治疗低血容量改善组织灌注和肾功能，从而增加有机酸的排泄。与较慢的液体输注相比，更快的液体输注可使阴离子间隙更早恢复正常¹³⁵。如无循环衰竭，一般无需额外补碱，碳酸氢盐对治疗没有临床效益^191,228-230。碳酸氢盐疗法可能引起矛盾的中枢神经系统酸中毒^231-232，并且用碳酸氢盐迅速纠正酸中毒会导致低钾血症^135,192,233。

国外指南和共识均强调碳酸氢钠治疗临床弊端高于益处，不建议常规应用，仅在严重的酸中毒（pH<6.9）且心脏收缩力下降或危及生命的高钾血症时^{111-112,234-235} 才可考虑应用碳酸氢钠。通常将 5%NaHCO₃ 按 1~2 mL/kg 以注射用水稀释成 1.4% 等张液后在 1 h 以上缓慢输入。

去除诱因

诱因包括如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。严重感染易并发心力衰竭、脑水肿、休克、急性肾功能衰竭等，而且使组织对胰岛素敏感性降低，影响治疗效果及疾病预后，必须应用广谱抗生素，及早控制感染。老年患者病情多较重，病变的器官较多，易合并多脏器功能衰竭，而多脏器功能衰竭常是 DKA 的直接死因。在治疗中要尽量改善心、脑、肾等重要脏器的功能，防止重要脏器功能损害或衰竭。

低血糖

在输注胰岛素过程中最常见的并发症为低血糖。有报道称尽管采用小剂量胰岛素输注，仍然有 10-25% 的 DKA 患者会发生低血糖。许多低血糖的患者并不会出现出汗、精神紧张、疲劳、饥饿等交感神经反应症状，即未觉察性低血糖，故必须每 1-2 小时监测血糖以防止低血糖的发生。

低血钾

低血钾是 DKA 治疗过程中常见的电解质紊乱。虽然 DKA 及 HHS 患者入院时血钾通常是增高的，但经胰岛素治疗及酸中毒纠正后，血清钾浓度会急剧下降。严重的低钾血症可能导致神经肌肉功能障碍和/或心律失常，甚至引起死亡。为防止低钾血症的发生，当血钾浓度降至 5.2 mmol/L 之后，确实有足够尿量（＞40 mL/h）的前提下，应开始补钾。

高氯性代谢性酸中毒

在 DKA 恢复期可出现高氯血症，原因与使用过多氯化钠有关，这些不正常的生化反应通常是短暂又没有临床意义的，除非同时发生急性肾衰或严重少尿。DKA 治疗期间限制氯离子用量可以减轻高氯性代谢性酸中毒程度，但氯离子升高呈自限性，且与有害的临床表现不相关。

脑水肿

临床脑水肿罕见，死亡率最高。对于易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分（渗透压的下降速度不得大于 3 mmol/L/h），当 DKA 患者血糖下降到 13.9 mmol/L 时，要增加葡萄糖输注。尽管在这种情况下，经常使用甘露醇和地塞米松，但没有证明任何特定的药物有效。

肺水肿

DKA 患者可能会出现肺水肿，其原因与脑水肿相同，尽管这种情况很少发生，但要注意可能补液过多。虽然早期积极补液对于所有患者都是有必要的，但对于合并肾功能衰竭或充血性心力衰竭的患者，必须特别小心。利尿剂和氧疗通常可以治疗肺水肿。

血栓形成

低分子量肝素可预防血栓形成，然而，尚未有数据证明其安全性及有效性。

感染

对于有感染的儿童，需根据病情行血液、尿液、气管内吸出物的培养。若怀疑感染，在获得培养结果之前，经验性选用抗生素可能是可取的。

脑水肿^104,180

一旦怀疑到脑损伤，应立即开始治疗，不能因等待影像学检查而延迟治疗。

首先减慢输液速度，采用边脱边补、快脱慢补的输液原则，降低 1/3 补液速度（以维持血压为目标），如果出量大于入量或者外周循环不稳定时，则不建议降低液速。根据需要调整液体给药速率，以维持正常血压，避免过度的液体给药所可能导致的脑水肿形成。切勿使血压过低，以免影响脑灌注压²³⁶。其他一般措施包括抬高床头 30°，镇静、保持头部中线位等。

对于存在多重脑损伤风险因素的儿童 [血清尿素氮浓度升高（>20 mg/dl）、严重酸中毒（pH<7.1），严重低碳酸血症（pCO₂<21 mmHg），年龄<5 岁]，在床边配备甘露醇或高渗盐水，并计算剂量。如果神经状态急剧恶化，应立即给予甘露醇或高渗盐水进行高渗治疗。

甘露醇

用法用量

对于临床高度怀疑合并脑水肿的患儿，在除外禁忌证后考虑甘露醇静脉滴注，推荐 0.5~1.0 g/kg，30 min 内静脉滴注，临床表现无明显好转者，可以 2 h 后重复 1 次，应用过程中监测出入量和电解质，保证循环血容量稳定。小年龄患儿可酌情予最低剂量的半量（0.25 g/kg）。

注意事项

同成人。

高渗盐水

3%NaCl 能改善神经元细胞的水肿，因此对于甘露醇治疗后神经系统体征无好转，或者血钠进行性降低的患儿，应考虑静脉滴注 3%NaCl，推荐剂量 2.5~5.0 mL/kg，10~15 min 输入（最大总量 250 mL），需密切监测电解质和渗透压。必要时可重复，如果精神状态无显著好转及时停用，需要警惕脑疝可能。

气管插管

由于严重的神经系统损伤导致呼吸衰竭迫在眉睫，可能需要对患者进行气管插管。对于已行插管的患者，二氧化碳浓度应接近预期的代谢性酸中毒水平。除了治疗明显升高的颅内压，还应避免过度低碳酸血症²³⁷。

高氯性酸中毒

大量使用含氯化物的液体可能导致高氯代谢性酸中毒^29-34，尤其是在肾功能正常且有利尿作用的患者中。高氯性酸中毒通常是无症状的，并会自行缓解。氯化物负荷可以通过使用除了氯化钾之外的钾盐，或者使用含有乳酸环钠或乙酸盐的乳酸林格氏液或血浆莱特液来替换部分氯离子²³⁸。

血糖<11.1 mmol/L，血酮<0.3 mmol/L，血清 HCO₃^-≥15 mmol/L，血 pH 值>7.3，阴离子间隙≤12 mmoL/L¹¹⁰。

血 Na⁺为 135-145 mmol/L。

血 K⁺ 3.5-4.5 mmol/L。

血浆渗透压下降的速度应≤3 mmol/L/h，目标值为 285-295 mmol/L。

肾功能目标值：血 Cr：55-120 μmol/L。

pH>7.30，血清 HCO₃^->18 mmol/L，血糖<11.1 mmol/L，β-OHB<1 mmol/L 或阴离子间隙恢复正常。

血糖<7.3 mmol/L、阴离子间隙≤14.0 mmol/L、血清 β-OHB 浓度正常提示 DKA 缓解²³⁹。