急诊平扫 CT 可准确识别绝大多数脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH），并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法11-12。对于许多患者而言，基于临床表现外加 NCCT 呈阴性或早期缺血性改变（仔细观察可在大多数患者中发现），就可以确诊缺血性卒中13-14。在美国国立卫生研究院神经系统疾病与卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）开展的多项研究中，NCCT 是唯一采用的神经影像学检查模式15-16。
AHA/ASA 不推荐对发病 6 h 内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间 6~24 h 的前循环大动脉闭塞患者，进行包括 CT 灌注、MRI-DWI 或 MRI 灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗11。
血管病变影像学检查
概述
对缺血性卒中和 TIA 患者，建议完善颅内外血管评价以协助病因评估，尤其是对与梗死相关的载体动脉或近端动脉的评估，对明确缺血性卒中或 TIA 的病因和干预措施非常重要。起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓或血管内取栓治疗时机。严重颈动脉狭窄或不稳定斑块是造成大动脉粥样硬化性缺血性卒中或 TIA 的重要的可干预的危险因素，因此进行颈动脉斑块、狭窄、夹层及颈动脉蹼的筛查是合理的，首选无创的颈动脉影像检查，包括颈动脉超声、CT 血管造影（CT angiography，CTA）和头磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）（推荐等级：Ⅰ 级，证据：B 级）20。
根据国际疾病分类（第十一版）（ICD-11）对缺血性脑卒中的定义27，有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断缺血性脑卒中，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过 24 h 为时间界限诊断缺血性脑卒中。应注意多数 TIA 患者症状不超过 0.5~1 h28。
用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：美国国立卫生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）35、斯堪的纳维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）36等，其中 NIHSS 评分临床应用较为广泛。
原发性中枢神经系统血管炎（primary angiitis of the central nervous system，PACNS）是主要局限于脑实质、脊髓和软脑膜的中小血管的罕见重度免疫炎性疾病。PACNS 通常缓慢起病，少数也可急性起病，病程可有复发缓解，也可进行性加重。临床表现与受累血管大小、血管炎病理分型有关，常无特异性症状和体征。头痛、认知障碍以及持续性局灶神经功能缺损或脑卒中的相关表现是 PACNS 最常见的临床表现，也是 2/3 以上 PACNS 患者的首发症状68。偏瘫多见于较大血管受累69，常见症状有头痛70、脑血管事件、脑病表现、脊髓病表现、视神经炎等。
2、支持性治疗：①呼吸支持：非缺氧者不建议辅助氧疗。②心脏监测：24 h 内常规行心电图。③血压：24 h 内血压升高→先处理紧张、疼痛、恶心、颅内压增高等；不接受再灌注→降压获益尚不明确；静脉溶栓→2023 中国卒中学会推荐≤180/105 mmHg；符合再灌注治疗患者降压方案见表 3；机械取栓→术前<180/100 mmHg；病情稳定→无禁忌证可于数天后恢复降压治疗。④体温：>38℃ 应考虑药物、冷敷退热，管理流程见图 1。⑤血糖：超过 10 mmol/L 可给予胰岛素治疗，目标 7.8-10 mmol/L；低血糖考虑 10％-20％葡萄糖口服或注射治疗。
3、抗血小板治疗：①不符合再灌注治疗适应证患者：无禁忌证→尽早给予口服阿司匹林 150~300 mg/d；轻型卒中（NIHSS≤3）：24 h 内启动双抗并维持 21 d，同时密切关注出血风险；大动脉粥样硬化性轻型卒中患者（NIHSS 评分≤5 分）→72 h 内启动双抗并维持 21 d，同时密切关注出血风险；非心源性 AIS→推荐抗血小板药而非口服抗凝药。②符合再灌注治疗适应证患者：常规于溶栓 24 h 后使用抗血小板药物；再灌注治疗 24 h 内使用抗血小板药物需结合患者具体情况后决策。
脑梗死后 24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护 24 h 或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。
控制血压20
高血压的管理
约 70％缺血性卒中患者急性期血压升高85，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、焦虑、躁动等。多数患者在卒中后 24 h 内血压自发降低。病情稳定、无颅内高压或其他严重并发症患者，24 h 后血压水平基本可反映其病前水平86。目前针对卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题的研究进展不多，尚缺乏充分可靠研究证据。
24 h 内血压升高患者
应谨慎处理，先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。
未再灌注治疗患者
目前对于不接受静脉溶栓及血管内治疗的患者，发病后 48 或 72 h 内启动降压治疗的获益尚不明确，美国心脏/卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）推荐对收缩压≥220 mmHg 或舒张压≥120 mmHg、不需要紧急降压处理严重合并症的患者，可在发病后 24 h 内将血压降低 15%87。血压持续升高至收缩压≥200 mmHg 或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。避免使用引起血压急剧下降的药物。
溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24 h 后开始使用（推荐等级：Ⅰ 级，证据等级：B 级）20，如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓 24 h 内使用抗血小板药物（推荐等级：Ⅲ 级，证据等级：C 级）20。
血管内机械取栓后 24 h 内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（推荐等级：Ⅱ 级，证据等级：C 级）20。
对于急性非大-中动脉闭塞性致残性缺血性卒中患者（发病 24 h 内不宜进行静脉溶栓或血管内机械取栓治疗；或发病后 24~96 h 内症状进展；或静脉溶栓后出现早期症状加重或静脉溶栓治疗后 4~24 h 内症状无改善），静脉使用替罗非班可改善预后，但症状性颅内出血轻度增加，临床医师需充分评估获益和出血风险（推荐等级：Ⅱ 级，证据等级：B 级）20。
注意事项：有临床明显活动性出血的患者；具有大出血显著风险的病灶或病情，例如目前或近期患有胃肠道溃疡，存在出血风险较高的恶性肿瘤，近期发生脑部或脊椎损伤，近期接受脑部、脊椎或眼科手术，近期发生颅内出血，已知或疑似的食管静脉曲张，动静脉畸形，血管动脉瘤或重大脊椎内或脑内血管畸形；伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到 Child Pugh B 和 C 级的肝硬化患者；孕妇及哺乳期妇女禁用。除了转换抗凝治疗，或给予维持中心静脉或动脉导管通畅所需剂量普通肝素（UFH）的特殊情况之外，禁用任何其他抗凝剂的伴随治疗，例如 UFH、低分子肝素（依诺肝素、达肝素等）、肝素衍生物（磺达肝癸钠等）、口服抗凝剂（华法林、阿派沙班、达比加群等）。儿童不推荐使用。不建议将利伐沙班与吡咯-抗真菌剂（例如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）或 HIV 蛋白酶抑制剂全身用药时合用。最常见的不良反应为出血。
1. Ma Q, Li R, Wang L, et al. Temporal trend and attributable risk factors of stroke burden in China, 1990‑2019: an analysis for the Global Burden of Disease Study 2019[J]. Lancet Public Health, 2021, 6(12): e897‑e906. DOI:10.1016/S2468‑2667(21)00228‑0
2. Wang W, Jiang B, Sun H, et al. Prevalence, incidence, and mortality of stroke in China: results from a nationwide population‑based survey of 480 687 adults[J]. Circulation, 2017, 135(8): 759‑771. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 116.025250
3. Gu HQ, Yang X, Wang CJ, et al. Clinical characteristics, management, and in‑hospital outcomes in patients with stroke or transient ischemic attack in China[J]. JAMA Netw Open, 2021, 4(8): e2120745. DOI: 10.1001/ jamanetworkopen.2021.20745.
