急性心力衰竭

不同类型的临床特点

分型和分级

原则

实验室检查

影像学检查

心电图

院内监测

新发急性心力衰竭的诊断流程

急性肺水肿

孤立性右心室衰竭

心原性休克

一般处理

血流动力学监测

氧疗与呼吸支持

快速识别病因

容量管理

药物治疗原则

利尿药

血管扩张药

正性肌力药

血管收缩药

• 本品为肾上腺素受体激动药。是强烈的 α 受体激动药，同时也激动 β 受体。通过 α 受体激动，可引起血管极度收缩，使血压升高，冠状动脉血流增加；通过 β 受体的激动，使心肌收缩加强，心排出量增加¹⁴⁹。
• 用法用量：注射液/静脉滴注。用于急性心力衰竭，成人剂量为 0.2~1.0 μg/kg/min¹⁷。
• 注意事项：不应用于血容量不足的低血压患者，应避免用于肠系膜或外周血管血栓的患者。运动员慎用。本品不宜与卤化麻醉药（例如，环丙烷、地氟烷等）合用。与单胺氧化酶抑制剂或其他具有单胺氧化酶抑制特性的药物（如利奈唑胺）、三环类抗抑郁药（包括阿米替林、去甲替林等）联合给药可引起严重的长期高血压。谨慎与 β 受体阻滞剂、降压药、洋地黄类、其他拟交感胺类、麦角制剂、甲状腺激素、妥拉唑林、降糖药合用。最常见的不良反应是高血压和心动过缓¹⁴⁹。

• 兼有 α 受体和 β 受体激动作用。α 受体激动引起皮肤、粘膜、内脏血管收缩。β 受体激动引起冠状血管扩张、骨骼肌、心肌兴奋、心率增快、支气管平滑肌、胃肠道平滑肌松弛¹⁵⁰。
• 用法用量：注射液/静脉滴注。用于急性心力衰竭，成人剂量为 0.05~0.5 μg/kg/min¹⁷。
• 注意事项：高血压、器质性心脏病、冠状动脉疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克、心源性哮喘等患者禁用。下列情况慎用：器质性脑病、心血管病、青光眼、帕金森氏病、噻嗪类引起的循环虚脱及低血压、精神神经疾病患者；运动员、孕妇、哺乳期妇女、儿童及老年人。谨慎与 α 受体阻滞剂、各种血管扩张药、全麻药、洋地黄、三环类抗抑郁药、麦角制剂、利血平、胍乙啶、β 受体阻滞剂、其他拟交感胺类药物及硝酸酯类药物合用。不良反应有心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉。可见心律失常，严重者可由于心室颤动而致死。用药局部可有水肿、充血、炎症¹⁵⁰。

抗凝药物

• 华法林的活性是通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子（包括因子 II、VII、IX 和 X）和抗凝蛋白 C 和 S 的合成来实现的。维生素 K 是核糖体后合成维生素 K 依赖的凝血因子的重要辅助因子，维生素 K 促进蛋白质生物活性所必需的 γ-羧基谷氨酸残基的合成。华法林被认为通过抑制维生素 K 环氧化物还原酶（VKORC1）复合物的 C1 亚单位来干扰凝血因子合成，从而减少维生素 K 环氧化物的再生¹⁶⁶。
• 用法用量：片剂/口服。用于抗凝，必须根据每个患者用药后的国际标准化比率（INR）水平和临床情况，对华法林钠片的给药剂量和疗程进行个体化调整。对大多数患者，INR>4.0 没有额外的治疗获益，并且可能带来更高的出血风险，在非瓣膜性房颤患者中，华法林抗凝治疗的 INR 目标值为 2.5（范围：2.0-3.0）¹⁶⁶。
• 注意事项：禁用于有出血倾向或恶血质患者；近期或预期开展中枢神经系统、眼部或导致大面积开放性创面的创伤性手术患者；有胃肠道、泌尿生殖道或呼吸道的活动性溃疡或明显出血，中枢神经系统出血，脑动脉瘤，主动脉夹层动脉瘤，心包炎、心包积液，感染性心内膜炎相关出血倾向的患者；先兆流产、子痫和先兆子痫患者；无监护的潜在依从性差的患者；脊椎穿刺及其他可能导致无法控制出血的诊断措施或治疗方法；主要区域阻滞麻醉或腰椎麻醉；恶性高血压。妊娠期禁止服用华法林，哺乳期应权衡利弊使用。严重不良反应有：出血；组织坏死：钙化防御；急性肾损伤；体循环动脉粥样硬化栓塞和胆固醇微栓塞；肝素诱导性血小板减少症（HIT）和肝素诱导性血小板减少症伴血栓综合征（HITTS）患者出现肢体缺血、坏死和坏疽；其他增加风险的临床因素¹⁶⁶。

• 低分子量肝素钙是一种新型的抗凝血酶 III（ATIII）依赖性抗血栓形成药，其药理作用与普通肝素钠基本相似。普通肝素可分离抗血栓活性和抗血凝活性，血浆中凝血酶（即因子 IIa）活性与血凝关系密切，因子 Xa 活性与血栓形成关系较密切¹⁶⁷。
• 用法用量：注射液/静脉注射。用于预防和治疗深部静脉血栓形成，治疗量应根据病人体重及血栓或出血的高危情况确定，一般每日用量为 184-200AXa IU/kg，分 2 次给予（即 92-100AXa IU/kg bid），每 12 小时给药一次，持续 10 天或遵医嘱¹⁶⁷。
• 注意事项：急性细菌性心内膜炎患者禁用；血小板减少症，在有本品时体外凝集反应阳性者禁用。妊娠初 3 个月或产后妇女使用本品，可能增加母体出血危险，须慎用。不能用于肌肉注射（肌注可致局部血肿）。硬膜外麻醉方式者术前 2-4 小时慎用；对下列患者要慎用并注意监护（因为可能发生过敏反应或出血）；有过敏史者；有出血倾向及凝血机制障碍者，如：胃、十二指肠溃疡，中风，严重肝、肾疾患，严重高血压，视网膜血管性病变，先兆流产；已口服足量抗凝药者。本品不宜用为体外循环术中抗凝剂。本品与非甾体类抗炎镇痛药，水杨酸类药，口服抗凝药，影响血小板功能的药物和血浆增容剂（右旋糖酐）分别同时应用时须注意，因这些药物可加重出血危险性。出血倾向低，但用药后仍有出血的危险，本品偶可发生过敏反应（如皮疹、荨麻疹）；罕见中度血小板减少症和注射部位轻度血肿和坏死。治疗前应进行血小板计数，本品较少诱发血小板减少症，但仍有可能在用药 5-8 天后发生，故应在用药初 1 个月内定期血小板计数¹⁶⁷。

• 利伐沙班是一种口服，具有生物利用度的 Xa 因子抑制剂，其选择性地阻断 Xa 因子的活性位点，且不需要辅因子（例如抗凝血酶 III）以发挥活性。通过内源性及外源性途径活化 X 因子为 Xa 因子（FXa），在凝血级联反应中发挥重要作用¹⁶⁸。
• 用法用量：片剂/口服。用于具有一种或多种危险因素（例如：充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75 岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史）的非瓣膜性房颤成年患者，以降低卒中和体循环栓塞的风险，推荐剂量是 20 mg 每日一次，该剂量同时也是最大推荐剂量，对于低体重和高龄（＞75 岁）的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用 15 mg 每日一次。应与食物同服¹⁶⁸。
• 注意事项：利伐沙班禁用于下述患者：有临床明显活动性出血的患者；具有大出血显著风险的病灶或病情，例如目前或近期患有胃肠道溃疡，存在出血风险较高的恶性肿瘤，近期发生脑部或脊椎损伤，近期接受脑部、脊椎或眼科手术，近期发生颅内出血，已知或疑似的食管静脉曲张，动静脉畸形，血管动脉瘤或重大脊椎内或脑内血管畸形；除了转换抗凝治疗，或给予维持中心静脉或动脉导管通畅所需剂量普通肝素（UFH）的特殊情况之外，禁用任何其他抗凝剂的伴随治疗，例如 UFH、低分子肝素（依诺肝素、达肝素等）、肝素衍生物（磺达肝癸钠等）、口服抗凝剂（华法林、阿派沙班、达比加群等）；伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到 Child Pugh B 和 C 级的肝硬化患者；孕妇及哺乳期妇女。上市后不良反应有粒细胞缺乏症、血小板减少；腹膜后出血；黄疸、胆汁淤积、肝炎（含肝细胞损伤）；超敏反应、过敏反应、过敏性休克、血管性水肿；脑出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿、轻偏瘫；Stevens-Johnson 综合征，药物反应伴嗜酸粒细胞增多和全身性症状（DRESS）¹⁶⁸。

其他药物

• 本品为纯粹的阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用，同时也有明显的镇静作用，并有镇咳作用（因其可致成瘾而不用于临床）¹⁷³。
• 用法用量：注射剂/静脉注射。用于左心衰竭时烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，推荐 3～5 mg 小剂量缓慢静脉注射，同时注意个体化¹⁶⁹。
• 注意事项：呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠梗等病人禁用。禁用于婴儿、孕妇、哺乳期妇女、临盆产妇。运动员慎用。与西咪替丁合用，可能引起呼吸暂停，精神错乱，肌肉抽搐等。不良反应包括：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛等。吗啡过量可致急性中毒，可采用人工呼吸、给氧、给予升压药提高血压，β-肾上腺素受体阻滞药减慢心率，补充液体维持循环功能；静脉注射拮抗剂纳洛酮 0.005-0.01 mg/kg，成人 0.4 mg；亦可用烯丙吗啡作为拮抗药。¹⁷³。

• 用法用量：缓释片剂/口服。用于射血分数降低的心衰，成人起始剂量为 11.875~23.75 mg，1 次/日，目标剂量为 190 mg，1 次/日¹⁷。
• 注意事项：禁用于心源性休克；病态窦房结综合征（没有永久起搏器保护）；II、III 度房室传导阻滞；不稳定的、失代偿性心力衰竭患者，持续地或间歇地接受 β 受体激动剂正变力性治疗的患者；有症状的心动过缓或低血压；心率<45 次/分、P-Q 间期>0.24 秒或收缩压<100 mmHg 的怀疑急性心肌梗死的患者；伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者。对严重的肾功能损害、伴代谢性酸中毒的各种急症，及合用洋地黄时，必须慎重。本品应避免与下列药物合并使用：巴比妥类药物、普罗帕酮、维拉帕米。与下列药物合并使用时可能需要调整剂量：胺碘酮、I 类抗心律失常药物、非甾体类抗炎/抗风湿药、苯海拉明、地尔硫卓、肾上腺素、苯丙醇胺、奎宁丁、可乐定、利福平等。常见不良反应有疲劳、头晕、头痛；肢端发冷，心动过缓，心悸；运动时呼吸急促；腹痛，恶心，呕吐，腹泻和便秘¹⁷⁹。

• 沙库巴曲缬沙坦钠含有脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦。沙库巴曲缬沙坦钠通过 LBQ657（前药沙库巴曲的活性代谢产物）抑制脑啡肽酶（中性肽链内切酶；NEP），同时通过缬沙坦阻断血管紧张素 II 的 1 型受体（AT1）。通过 LBQ657 增加脑啡肽酶所降解的肽类水平（例如利钠肽），同时通过缬沙坦抑制血管紧张素 II 作用，在心力衰竭患者中沙库巴曲缬沙坦钠可产生心血管和肾脏作用。缬沙坦可通过选择性阻断 AT1 受体抑制血管紧张素 II 作用，还可抑制血管紧张素 II 依赖性醛固酮释放¹⁸³。
• 用法用量：片剂/口服。用于射血分数降低的慢性心力衰竭，推荐起始剂量为每次 100 mg，每天两次。在目前未服用 ACEI 或 ARB 的患者或服用低剂量上述药物的患者中，推荐本品的起始剂量为 50 mg，每天两次。根据患者耐受情况，本品剂量应该每 2 至 4 周倍增一次，直至达到每次 200 mg，每天两次的目标维持剂量¹⁸³。
• 注意事项：禁止与 ACEI 合用，必须在停止 ACEI 治疗 36 小时之后才能服用本品。禁用于存在 ACEI 或 ARB 治疗相关的血管性水肿既往病史的患者。禁用于遗传性或特发性血管性水肿患者。在 2 型糖尿病患者中，禁止与阿利吉仑合用。禁用于重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积。禁用于中期和晚期妊娠患者。本品可导致以下具有临床意义的不良反应：血管性水肿、低血压、肾功能损害、高钾血症¹⁸³。

• 伊伐布雷定是选择性 If 通道抑制剂，减慢窦房结电冲动发放频率，从而减慢心率，并可明显降低心肌耗氧量。伊伐布雷定不同于 β-受体阻滞剂，没有减慢心率以外的生物学效应，伊伐布雷定也只是对心率≥70 次/min 的患者表现出疗效优势⁵。
• 用法用量：片剂/口服。用于经治疗血流动力学稳定后，窦性心律且心率≥75 次/min，当 β-受体阻滞剂暂时无法耐受的 AHF 住院患者，成人剂量：小剂量（2.5 mg 每日 2 次）起始使用伊伐布雷定，并根据患者心率、血压等调整剂量 5～7.5 mg 每日 2 次¹⁸⁴。也可与 β-受体阻滞剂合用¹⁸⁵，有效控制心率，安全性良好⁵。
• 注意事项：以下情况禁用：治疗前静息心率低于每分钟 70 次；心原性休克；急性心肌梗死；重度低血压（＜90/50 mmHg）；重度肝功能不全；病窦综合征；窦房传导阻滞；不稳定或急性心力衰竭；依赖起搏器起搏者（心率完全由起搏器控制）；不稳定性心绞痛；三度房室传导阻滞。孕妇、哺乳期妇女及未采取适当避孕措施的育龄妇女禁用。禁止与强效细胞色素 P450 3A4 抑制剂联用；禁止与具有降低心率作用的中效 CYP3A4 抑制剂维拉帕米或地尔硫䓬联合使用。最常见的为闪光现象和心动过缓，为剂量依赖性^5,186。

• 茶碱类药物是既往治疗 AHF 的常用药物，具有扩张支气管改善通气、轻度扩张静脉降低心脏前负荷以及增加肾血流与利尿作用，可适用于伴有支气管痉挛的 AHF 患者。此外，对于急诊一时难以鉴别的心源性及肺源性呼吸困难，应用茶碱也是有益的¹⁸⁷。氨茶碱为茶碱与乙二胺复盐，其药理作用主要来自茶碱，乙二胺使其水溶性增强¹⁸⁸。
• 用法用量：注射液/静脉注射。可用于心功能不全，成人常用量为一次 0.125-0.25 g，一日 0.5-1 g，每次 0.125-0.25 g，用 5% 葡萄糖注射液稀释至 20-40 mL，注射时间不得短于 10 分钟。静脉滴注，一次 0.25-0.5 g，一日 0.5-1 g，以 5%-10% 葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注。注射给药，极量一次 0.5 g，一日 1 g¹⁸⁸。
• 注意事项：活动性消化溃疡和未经控制的惊厥性疾病患者禁用。高血压或者非活动性消化道溃疡病史的患者慎用本品。本品可通过胎盘屏障，也能分泌入乳汁，随乳汁排出，孕妇、产妇及哺乳期妇女慎用。新生儿血浆清除率可降低，血清浓度增加，应慎用。老年人因血浆清除率降低，潜在毒性增加，55 岁以上患者慎用或酌情减量。肾功能或肝功能不全的患者，年龄超过 55 岁，特别是男性和伴发慢性肺部疾病的患者，任何原因引起的心功能不全患者，持续发热患者；因其增加心肌耗氧量，ACS 患者不宜使用。使用某些药物的患者及茶碱清除率减低者，血清茶碱浓度的维持时间往往显著延长。应酌情调整用药剂量或延长用药间隔时间。应定期监测血清茶碱浓度，以保证最大的疗效而不发生血药浓度过高的危险。茶碱制剂可致心律失常和（或）使原有的心律失常加重：患者心率和（或）节律的任何改变均应进行监测。地尔硫卓、维拉帕米可干扰茶碱在肝内的代谢，与本品合用，增加本品血药浓度和毒性。西咪替丁可降低本品肝清除率，合用时可增加茶碱的血清浓度和（或）毒性。茶碱的毒性常出现在血清浓度为 15-20 μg/mL，特别是在治疗开始，早期多见的有恶心、呕吐、易激动、失眠等，当血清浓度超过 20 μg/mL，可出现心动过速、心律失常，血清中茶碱超过 40 μg/mL，可发生发热、失水、惊厥等症状，严重不良反应包括低血压与休克、甚至室性心律失常而猝死，不能在 AHF 患者中常规使用¹⁸⁸。

机械通气

超滤与肾脏替代治疗

机械循环支持

监测

用药选择

病因治疗

治疗原则

扩容管理

正性肌力药与血管收缩药

机械循环支持装置

冠状动脉再灌注治疗