房颤引起心室停搏可致脑供血不足而发生黑矇、晕厥。阵发性房颤反复发作和终止出现长 R‑R 间期引起窦性静止是心室停搏的重要原因，心室停搏≥3 s 可引起黑矇或晕厥。持续性房颤伴心室停搏，多在夜间发生，与迷走神经张力改变或使用抑制房室传导的药物有关，如清醒状态出现多次 3 s 以上的心室停搏，可能与房室传导阻滞有关，可伴有较明显的症状。如果持续性房颤患者出现 5 s 以上的长间歇，则应起搏治疗，也可见于严重栓塞事件、心室率极快导致血流动力学不稳定等情况合并肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等基础心脏病的患者。
初次病史记录包括以下内容：1、房颤的分期；2、评估症状的类型，持续时间和频率；3、评估促发因素（例如，运动，睡眠，咖啡因，饮酒）；4、终止模式的评估（如迷走神经运动）；5、以前使用抗心律失常药和速率控制药的记录；6、评估潜在心脏病的存在；7、任何以前的外科手术或经皮 AF 消融的记录。
诊断标准
2020 年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）建议房颤的诊断主要依靠十二导联体表心电图进行诊断。单导联心电图（≥30 s）或 12 导联心电图（≥10 s）显示 P 波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波（f 波）、RR 间期绝对不规则即可诊断为房颤63。
《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS 心房颤动诊断和管理指南》指出，当房颤发生时，对于有房颤风险的患者或已经发生房颤的患者，应进行全面和优化的护理。治疗管理的基础是管理合并症和风险因素（从 HEAD 2 TOES 中筛查所有风险因素），在所有个体中实施行为改变，以降低患房颤的可能性并减轻其负担。一旦发生房颤，针对所有患者，有 3 个必要的管理过程（英文缩写为 SOS）：（1）卒中风险评估和治疗（stroke risk）；（2）优化所有可改变的风险因素（optimize）；（3）使用心率和节律控制策略的症状管理（symptom management），将房颤负担考虑到患者的个人需求。指南提出了“人人享有全方位护理”的首要原则（access to all aspects of care to all，4As）和 3 个重要的诊疗流程（SOS），并将其作为房颤管理的基本准则（图 1）。
图 1 房颤的管理支柱
2020 年 ESC 指南新增了对房颤患者进行系统性评估的新方案（图 2），方案包括卒中风险（stroke risk）、症状严重性（symptom severity）、房颤负荷（severity of AF burden）、房颤基质严重性（substrate severity），也称 4S-AF 方案64。4S-AF 评估方案提出对于所有房颤患者都要考虑结构化表征，如卒中风险、症状严重程度、房颤负荷、亚型评估，房颤合并症的发生及轻重情况。这 4 个方面都与目前房颤的临床治疗密切相关，是房颤治疗决策最需要关注的内容。对患者进行 4S-AF 评估，可有的放矢地优化对房颤患者的管理。
CHA2DS2-VASc 评分系统虽然广泛应用且备受推崇，但在某些特定人群中表现不佳（如患有肾病的患者）。这一现象促成了房颤抗凝危险因素（anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation，ATRIA）（表 5）81、全球抗凝剂实地登记研究-房颤（global anticoagulant registry in the field-atrial fibrillation，GARFIELD-AF）82等新型风险评分系统的出现。这些评分系统相对于 CHA2DS2-VASc 尽管校准和风险重新分类能力还未经过严格的评价，但其提高了风险辨别能力。三种风险评分均为临床医生提供了便携的工具，以实现更高效、更精确的风险评估。
此外，最常用的出血风险评分在区分出血患者和非出血患者方面表现并不理想，在法国的一项全国性研究96中，这些评分的 c 指数仅为 0.58～0.59。这一发现进一步强调了在临床决策中仅依赖这些评分工具的局限性，因为它们包含的多个临床因素同时也预测了更高的卒中风险。因此，在考虑抗凝治疗时，更应重视那些既能指示出血风险增加，又不会导致卒中风险显著增加的特定因素，以便更准确地评估抗凝治疗的预期益处与潜在危害，从而做出更为合理的临床决策。
若房颤的 f 波以“细颤”表现出来，则可能会误诊为交接区性心律。但是房颤在不伴发三度房室传导阻滞的情况下，其心室律是绝对不齐的。而交接区性心律是绝对匀齐的。进一步的特殊导联（如食管导联）可记录到 f 波，有助于鉴别诊断。此外，交接区性心律往往与患者服用抑制房室传导的药物和器质性的心脏病有关，如急性心肌炎、急性心肌梗死等等，结合患者临床病史有助于进一步鉴别124。
对于没有中度至重度风湿性二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜史且适合抗凝治疗的房颤患者，推荐使用非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin-K-antagonist oral anticoagulants，NOAC）而不是华法林，用来降低死亡、卒中、全身性栓塞和颅内出血（推荐等级：1，证据等级：A）。
NOAC 包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接 Xa 因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。目前仍处于研究阶段的 Ⅺ 因子抑制剂理论上可降低抗凝治疗相关的出血风险，有望显著提高抗凝治疗的安全性130。在与华法林对照的 3 期临床试验中，NOAC 预防缺血性卒中及体循环栓塞的疗效均不劣于或优于华法林（表 9），且颅内出血风险显著降低131-135。
使用 OAC 治疗的房颤患者如出现出血事件，需评价出血严重程度、出血部位和最后一次服用 OAC 的时间，确认是否合并应用抗血小板药物及其他影响出血的风险因素（如过量饮酒、肝肾功能异常等）。应用华法林的患者应检测 INR，应用达比加群的患者可检测部分凝血活酶时间、凝血酶时间、稀释凝血酶时间、蝰蛇毒凝血时间等，应用 Xa 因子抑制剂患者可检测抗 Xa 因子活性或凝血酶原时间。
房颤持续时间超过 48 h 且未进行有效抗凝的患者，复律后 30 d 内卒中/TIA、体循环栓塞的风险显著高于持续时间小于 48 h 的房颤患者219-220。复律后的血栓事件 98% 发生在 10 d 之内221。复律前有效抗凝 3 周以上能够显著降低血栓/栓塞风险219。因此，房颤发作持续时间≥48 h 的患者如未行 TEE 检查，应在有效抗凝治疗至少 3 周后再进行复律（推荐等级：Ⅰ，证据等级：B）。复律后至少继续抗凝 4 周222，之后是否抗凝根据卒中风险决定。对于快心室率房颤伴血流动力学不稳定的患者，无论房颤持续时间长短，均需紧急复律并同时启动抗凝治疗。
房颤发作持续时间≥48 h 的患者，可在 TEE 检查排除血栓后进行复律（推荐等级：Ⅱa，证据等级：B）
TEE 指导的复律与复律前有效抗凝治疗 3 周相比，栓塞事件发生率和全因死亡率无明显差异，但出血发生率更低，复律所需时间更短223。TEE 证实左心房或左心耳无血栓者可在有效抗凝下尽早复律，替代复律前 3 周抗凝方案。
房颤持续时间<48 h 复律的抗凝策略
房颤持续时间<48 h 的患者，在未接受抗凝治疗的情况下进行复律后 30 d 内，血栓栓塞事件发生率为 0.7%，持续时间<12 h 与持续时间 12~48 h 的房颤患者血栓栓塞风险分别为 0.33%、1.1%222。研究发现房颤持续时间<12 h 但近期发生卒中/TIA 的患者，房颤持续时间 12~48 h 且血栓栓塞风险中高危（CHA2DS2‑VASc 评分男性≥1 或女性≥2 分）的患者，或房颤持续时间不明确的患者，复律前应有效抗凝治疗至少 3 周或行 TEE 检查排除心房血栓（推荐等级：Ⅰ，证据等级：C）222,224-225。结合以上证据，推荐对于房颤持续时间<12 h 且不合并近期卒中/TIA 病史者，或房颤持续时间 12~48 h 且栓塞低危（CHA2DS2‑VASc 评分男性=0 分或女性=1 分）者，可考虑在不进行 TEE 检查的情况下直接复律（推荐等级：Ⅱb，证据等级：C），同时启动 OAC。
心脏复律是一种恢复窦性心律的治疗方法，可以通过电复律或药物复律实现。电复律是血流动力学不稳定患者的首选治疗，而药物复律则适用于血流动力学稳定的患者。在进行心脏复律时，需要考虑患者的血栓栓塞风险，并采取相应的抗凝措施，新型口服抗凝剂（direct oral anticoagulant，DOAC）是维生素 K 拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）的替代药物，可以用作心脏复律中的血栓预防，计划进行心脏复律的患者通常会优先考虑使用 DOAC，除非有禁忌证。
1. HindricksG, PotparaT, DagresN，et al.2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)：The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC [J]
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