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寻常痤疮

文献评审 2025-04-25·最新修订 2025-06-30
  • 王露审核专家
    皮肤科 四川省妇幼保健院

08月05日 更新要点

重点更新病生理、病情评估和治疗原则：
1、发病机制：包括雄激素、痤疮丙酸杆菌和遗传等多个因素。
2、主要致病过程：微粉刺（基本病变）→ 皮损进展（皮脂溢出、毛囊角化过度、痤疮丙酸杆菌、炎症）→ 炎症反应加剧形成结节等。
3、严重度分级工具：建议先以基础场景下的 Pillsbury 分级法为基础分级，将痤疮分为轻度（Ⅰ级）、中度（Ⅱ级）、中度（Ⅲ级）和重度（Ⅳ级）；进而根据严重程度选择皮损计数百分比、IGA（国际常用）、GAGS 等疗效评价指标。常见严重度分级方法优缺点汇总见表 1
4、治疗：根据病情分级推荐不同治疗方案，轻度及轻中度痤疮可以以外用药物治疗为主，中重度及重度痤疮在系统治疗的同时辅以外用药物治疗。点此查看完整治疗

基础知识

定义

寻常痤疮（acne vulgaris）又称“青春痘”，是一种慢性、炎症性皮肤病，主要累及毛囊皮脂腺单位。痤疮主要表现为面部或躯干部出现开放性或闭合性粉刺、丘疹、脓疱或结节，并可能导致疼痛、红斑、色素沉着过度或瘢痕形成。
粉刺：在皮脂腺毛囊中，由于皮脂腺活动增强、皮脂分泌增加、毛囊漏斗角化过度，导致皮脂在毛囊内堆积，分为闭合性粉刺（白头）和开放性粉刺（黑头）。

病因

痤疮的诱发因素包括：
药物使用：如锂、类固醇和抗惊厥药物等。
过度日晒：长时间暴露在阳光下可能会加重痤疮。
穿戴紧身衣物：像肩垫、头带、背包和有钢圈的胸罩等，可能会导致皮肤不透气，加重痤疮。
油性化妆品和面部按摩：使用油性化妆品和进行面部按摩可能会堵塞毛孔，从而诱发痤疮。
内分泌失调：如多囊卵巢综合征，甚至怀孕。月经前痤疮加重似乎与毛囊皮脂腺导管水肿有关，70% 的女性患者会出现这种情况。
遗传因素：显著影响皮脂中支链脂肪酸的比例，遗传度估计在 50% 到 90% 之间。
机械性创伤：用肥皂和洗涤剂反复擦洗受影响的皮肤会造成机械性创伤，可能会加重痤疮。
饮食因素：多项研究表明，青春期牛奶摄入量增加和高糖饮食与痤疮有关，这可能归因于牛奶中富含的胰岛素样生长因子（IGF）和天然激素成分。然而，没有充分证据支持巧克力会加重痤疮这一普遍观点。
心理压力：与痤疮严重程度增加有关，可能是通过刺激应激激素导致的。
胰岛素抵抗：可能在痤疮发病中起重要作用，因为胰岛素抵抗的个体 IGF 水平升高，而 IGF 与面部皮脂分泌增加有关。体重指数与寻常痤疮之间的关系尚不清楚，不同研究结果相互矛盾。

发病机制

遗传背景下激素诱导的皮脂腺过度分泌脂质、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖及炎症和免疫反应等与痤疮发病相关（图 1）。
图 1 健康皮肤和痤疮患者毛囊皮脂腺结构1
图片预览
1A：正常人毛囊皮脂腺结构；1B：痤疮患者毛囊皮脂腺结构

雄激素的作用

大多数寻常痤疮患者体内的雄激素水平通常是正常的。然而，在某些情况下，如先天性肾上腺皮质增生症、多囊卵巢综合征以及肾上腺或卵巢肿瘤，体内会产生过量的雄激素，最终导致痤疮。这一现象支持了雄激素在痤疮发病过程中的重要性。
此外，在个体进入肾上腺功能初现期（此时脱氢表雄酮硫酸盐（DHEAS，一种肾上腺雄激素前体）水平升高）之前，痤疮一般不会出现。不过，婴儿痤疮是个例外，这种情况是由于未成熟的肾上腺或性腺产生了过量的雄激素。值得注意的是，雄激素不敏感的个体，尤其是男性，不会患上痤疮2。
雄激素在痤疮发病过程中的作用涉及多种机制，如下所述：
肾上腺和性腺分泌雄激素。
皮脂腺也可以通过几种酶的作用将 DHEAS 转化为睾酮，从而合成雄激素。
皮脂腺中的 I 型 5-α 还原酶将睾酮转化为 5-α-双氢睾酮（DHT）。
皮脂腺和毛囊上皮外根鞘角质形成细胞具有能与 DHT 和睾酮结合的雄激素受体。不过，DHT 与这些受体的亲和力比睾酮更高。
雄激素刺激皮脂腺的生长和分泌功能，导致皮脂溢出和痤疮形成。
皮脂溢出为痤疮丙酸杆菌提供了生长培养基，痤疮丙酸杆菌将皮脂中的甘油三酯水解为游离脂肪酸和甘油，作为营养来源。
由此产生的富含脂质的厌氧环境有利于痤疮丙酸杆菌的生长繁殖。

痤疮丙酸杆菌的作用

痤疮丙酸杆菌（C acnes）被广泛认为是毛囊皮脂腺微生物群中一种主要的共生菌。痤疮丙酸杆菌的存在可触发固有免疫和适应性免疫反应，从而引发痤疮中的炎症反应3。
痤疮丙酸杆菌群体可主要分为三类。其中一类，包括被称为 IA 型系的流行克隆，与中重度痤疮显著相关。另外两类，即 II 型系和 III 型系，则与正常皮肤健康及机会性感染相关4。
痤疮的发生涉及与痤疮丙酸杆菌和免疫反应相关的多种因素，如下所述：
已发现与痤疮相关的痤疮丙酸杆菌菌株具有更强的刺激促炎级联反应的能力，尤其涉及辅助性 T 细胞 17（TH17）。这些 TH17 细胞分泌如 γ 干扰素（IFN-γ）和白细胞介素 17（IL-17）等细胞因子，促进炎症发生。相比之下，与健康皮肤相关的菌株能刺激 TH17 细胞产生抗炎细胞因子白细胞介素 10（IL-10）5。
痤疮中的抗生素耐药性与痤疮相关的痤疮丙酸杆菌菌株有关，这些菌株可在毛囊内形成生物膜6-7。
痤疮丙酸杆菌通过激活人皮脂腺细胞和单核细胞中的 NOD 样受体 P3（NLRP3）炎性小体，刺激固有免疫反应产生白细胞介素 1（IL-1）8-9。
它能激活毛囊周围巨噬细胞上的 Toll 样受体 2，从而触发释放更多促炎细胞因子，如白细胞介素 8（IL-8）和白细胞介素 12（IL-12）。这些细胞因子吸引中性粒细胞，中性粒细胞释放溶酶体酶，促使毛囊破裂。
特定痤疮丙酸杆菌菌株的致病性，以及宿主对定殖于皮肤的菌株的炎症反应差异，可能导致痤疮在发病率和严重程度上呈现出多样性10。

遗传因素的作用

遗传在痤疮的发生发展中起着重要作用，具体如下：
大量研究已为痤疮的遗传因素提供了证据支持。一级亲属患痤疮的个体，其患痤疮的风险相比无家族病史者最高可达 3 倍11-12。
基因表达研究表明，在炎症性痤疮皮损中，基质金属蛋白酶 1 和 3、炎症细胞因子（白细胞介素 8，IL-8）以及抗菌肽（人 β-防御素 4 和颗粒酶 B）的表达上调13。
痤疮活检显示，与对照样本相比，痤疮皮损及皮损周围上皮组织中 β-防御素 2 的免疫反应性显著增强。此外，β-防御素 1 的免疫反应性也有相对较小幅度的增加14。
寻常痤疮的发病涉及遗传、皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管异常角化、皮脂腺滤泡中痤疮丙酸杆菌定植、炎症反应等多种因素，其中皮脂生成、炎症反应是主要环节。目前认为寻常痤疮发病主要与雄激素诱导皮脂腺肥大过度分泌皮脂、毛囊导管口异常角化、痤疮丙酸杆菌等微生物增殖及免疫炎症反应有关。健康皮肤和痤疮患者毛囊皮脂腺结构见图 1。
1、雄激素是皮脂腺增生和皮脂大量分泌的启动因素，雄激素诱导毛囊口过度角化变窄，过量的皮脂及脱落的角质细胞淤积在毛囊口内，形成白头粉刺；皮脂被氧化，混合皮肤表面的污垢，则形成黑头粉刺。
2、皮脂大量聚集，为毛囊皮脂腺的微生物如痤疮丙酸杆菌、金黄色葡萄球菌、马拉色菌等提供了丰富营养，促进微生物繁殖，细菌产生的酶将甘油三酯分解成大量游离脂肪酸，进一步刺激真皮浅层毛囊产生炎症，形成丘疹、脓疱15-17。不断加重的炎症诱发毛囊壁破裂，脂质、微生物等进入真皮深层，引起毛囊及毛囊周围炎，形成深在的囊肿、结节。遗传因素在重度痤疮发生中起到重要作用。
3、肥胖、高糖、高脂或乳制品饮食、不正确皮肤护理、彩妆、日晒、不良情绪、熬夜等均是寻常痤疮的诱发因素。高糖饮食诱发或加重痤疮的机制与机体产生胰岛素抵抗后刺激游离胰岛素样生长因子 1 分泌增加有关。

病理生理学

微粉刺是寻常痤疮的主要皮损病变，是寻常痤疮所有临床表现的前驱症状。它的特征是以一个小的过度角化栓，主要由角质形成细胞组成，位于毛囊漏斗下部区域。微粉刺逐渐演变发展成其他类型的痤疮皮损病变，包括闭合性粉刺（白头）、开放性粉刺（黑头）以及炎症性丘疹、脓疱和结节。
目前认为微粉刺进展为其他类型痤疮皮损的过程主要涉及一下 4 个致病过程：皮脂分泌增加（皮脂溢出）；毛囊过度角化；痤疮丙酸杆菌（C acnes）（曾被称为痤疮丙酸杆菌（Propionibacterium acnes），一种厌氧类白喉菌，作为皮肤菌群的一部分自然存在于人体皮肤上）；炎症。
角质物质和皮脂的逐渐堆积使微粉刺转变为闭合性粉刺。随着不断扩张，毛囊口逐渐扩大，从而形成开放性粉刺。粉刺内的氧化脂质和黑色素使其呈现出特有的深黑色。痤疮丙酸杆菌及其引发的细胞免疫反应导致炎症性脓疱和丘疹的形成。最终，毛囊破裂，将细菌、角蛋白和促炎脂质释放到周围真皮组织中，加剧炎症反应，随后形成结节。

流行病学

寻常痤疮好发年龄为 10-20 岁，好发于青春期男女。据估计，青少年中的患病率在 35%-90% 以上18，已成为全球第八大慢性疾病。这种疾病的自然病程最早可在 7-12 岁（青春期前痤疮）开始，并在个体 30 岁左右时消退。也有部分痤疮持续到成年，甚至在成年期首次发病的情况。
痤疮偶尔会在新生儿中出现，但大多数情况下无需特殊治疗即可自行消退。婴儿痤疮是寻常痤疮的另一种变体，可能在婴儿期开始发病。1 至 6 岁儿童患痤疮较为罕见，这可能是潜在疾病的一个迹象，需要进一步评估19。
青春期痤疮在男性中比在女性中更常见。青春期后痤疮主要影响女性。城市人口比农村人口更容易患寻常痤疮。
痤疮皮损主要发生于面部（99%）、背部（60%）和胸部（15%）20。大约 20% 的患者会发展为严重痤疮并留下疤痕。
有证据表明，某些种族和民族群体在寻常痤疮的严重程度和患病率上可能存在差异。亚洲人和非洲人更容易患严重型痤疮，而轻度痤疮在白种人群中更为常见。一般来说，肤色较深的人也更容易出现色素沉着21。

诊断

诊断要点：
1、临床表现：寻常痤疮多发生于 15-30 岁青年男女，皮损好发于面颊、额部及下颏。炎症明显时可伴有疼痛，病程呈慢性、易反复，常继发敏感性皮肤，愈后遗留炎症性红斑、色素沉着和瘢痕。女性患者可能合并多囊卵巢综合征，需注意月经异常或其他高雄激素表现。
2、分级与分度：①Ⅰ级：仅有粉刺②Ⅱ级：有炎性丘疹③Ⅲ级：出现脓疱④Ⅳ级：有囊肿、结节
3、特殊类型痤疮：①反常性痤疮：以重度痤疮、化脓性汗腺炎和头皮脓肿性穿掘性毛囊周围炎为特征，为常染色体显性遗传疾病。②暴发性痤疮：病情突然加重，并伴发热、关节痛等全身症状。其他特殊类型的痤疮详见正文。
4、诊断：根据青年男女发病，皮损主要发生在面颊、额部等，表现为粉刺、丘疹等，通常鼻部不受累特点可以确诊。依据皮损性质进行分级及分度。需与其他面部炎症性疾病如玫瑰痤疮、颜面播散性粟粒性狼疮等相鉴别。

临床表现

寻常痤疮多发生于 15-30 岁青年男女，皮损好发于面颊、额部及下颏，其次是胸、背部，多呈对称性分布，主要表现为粉刺、丘疹、脓疱、囊肿或结节，鼻部一般不受累，常伴有毛孔粗大和皮脂溢出。本病一般自觉症状轻微，炎症明显时可有疼痛。病程呈慢性、易反复，常继发敏感性皮肤，愈后遗留炎症性红斑、色素沉着和瘢痕。需注意，女性寻常痤疮常合并多囊卵巢综合征，若患者出现多毛、经期不规律、月经前皮损加重等，需进一步完善子宫、附件彩超及性激素测定等检查 22-23。

分级与分度

对于痤疮严重度分级的适用场景，推荐分 3 种场景进行分类和选择，分别为基础分级场景、临床治疗选择场景和临床疗效评价场景24。

基础分级场景

该场景的痤疮分级推荐选择使用方便且国内广泛应用的 Pillsbury 分级法25，该法依据患者主要的皮损类型、数量和累及的区域，将痤疮严重度分为 Ⅰ~Ⅳ 级。
轻度（Ⅰ 级）：以粉刺为主的非炎症性、浅表性、单纯性皮损（主要累及面部）。
中度（Ⅱ 级）：以粉刺和少量炎症性丘疹为主，偶可见脓疱（主要累及面部）。
中度（Ⅲ 级）：以泛发性粉刺和炎症性丘疹、脓疱为主（主要累及面部）。
重度（Ⅳ 级）：以融合性、深在性皮损为主，如结节、囊肿（可广泛累及面部和躯干上部）。

临床治疗选择场景

多篇国内外指南推荐根据痤疮严重度来选择治疗方式的分级治疗法26-28。根据国内临床实际应用现状，推荐《中国痤疮治疗指南》26中的分级标准作为临床治疗方案选择严重度分级推荐方法24，即按皮损性质将痤疮分为 3 度、4 级：
轻度（Ⅰ级）：仅有粉刺（图 2A），分为开放性粉刺和闭合性粉刺：
当毛囊皮脂腺开口被皮脂堵塞时，就会形成开放性粉刺，表现为丘疹，中央的毛囊口扩张，内含灰色、棕色或黑色的角质物质。
当角质和皮脂在皮肤表面下堵塞毛囊皮脂腺开口时，就会形成闭合性粉刺。它们表现为圆顶状、光滑的丘疹，颜色可为肤色、白色或灰白色。
中度（Ⅱ级）：有炎性丘疹（图 2B）。
中度（Ⅲ级）：出现脓疱（图 2C）。
重度（Ⅳ级）：有结节、囊肿（图 2D）。
图 2 寻常痤疮分级、分度1
图片预览
2A：粉刺；2B：丘疹；2C：脓疱；2D：囊肿、结节

临床疗效评价场景

疗效评价指标
痤疮临床疗效评价指标纷繁庞杂，但多数是与前述严重度分级方法对应。包括：
皮损计数变化：皮损计数变化能灵敏地反映出患者对治疗产生的不同类型皮损的细微反应，在国内外研究中均得到最为广泛的应用29。
绝对数变化：皮损绝对数变化=治疗前皮损数-治疗后皮损数。
百分比变化：皮损计数百分比变化=［（治疗前皮损数-治疗后皮损数）/治疗前皮损数］×100%。
综合痤疮分级法（global acne grading system，GAGS）评分变化：国内外多数研究直接用治疗后的 GAGS 评分进行比较，或同时计算治疗前后 GAGS 评分变化的绝对数以反映治疗效果30（见表 1）。
其他综合分级方法还包括研究者总体评估（Investigator Global Assessment，IGA）31-32、研究者总体评分（investigator's static global assessment，ISGA）33、综合痤疮分级量表（global acne severity scale，GEA）34等，其具体分级内容及优缺点见表 1。
分级工具选择
在进行疗效评价指标选择时，建议以基础场景下的 Pillsbury 分级法作为基础分级，将痤疮分为轻度（Ⅰ级）、中度（Ⅱ级）、中度（Ⅲ级）和重度（Ⅳ级），进而根据严重程度选择皮损计数百分比、IGA、GAGS 等疗效评价指标24。
对于 Pillsbury 分级为轻度（Ⅰ级）和中度（Ⅱ级、Ⅲ级）痤疮患者的疗效评价，推荐单独采用总皮损计数百分比变化作为主要疗效指标；总皮损计数绝对数变化、炎性皮损和非炎性皮损百分比变化和/或 GAGS、IGA 可作为次要疗效指标24。
对于重度（Ⅳ级）痤疮患者的疗效评价，建议选择总皮损数百分比变化、GAGS 或 IGA 共同作为主要疗效指标；总皮损计数绝对数变化、炎性皮损和非炎性皮损百分比变化、绝对数变化，或其他综合分级法指标作为次要疗效指标进行考量24。
表 1 寻常痤疮常见的严重度分级方法24
分级方法分级内容优点缺点
综合痤疮分级法（GAGS）
  • 根据患者皮损的类型及累及部位，分为 5 级痤疮严重度。
  • 评估部位包括前额、左颊、右颊、鼻、下颌、胸部和上背部在内的 6 个区域（胸部和上背部为 1 个区域），每个区域有不同的面积因子（1~3），根据每个区域最严重痤疮皮损的类型进行评分：
    • ≥1 个粉刺计 1 分；≥1 个丘疹计 2 分；≥1 个脓疱计 3 分；≥1 个结节计 4 分，将各区域的皮损评分与其相对应的面积因子相乘，再将 6 个区域的评分相加，即 GACS=Σ（局部皮损评分×面积因子），最后在量表中对应严重度分级。
  • 严重程度分级：无：0 分；轻度：1~18 分；中度：19~30 分；重度：31~38 分；非常严重：＞39 分。
评估患者痤疮严重度时将皮损类型和累及范围纳入考量涉及较为复杂的计 算，临床应用受到一定限制
研究者总体评估（IGA）
  • 将痤疮严重度分为 0~4 级：
    • 0 级（无皮损）：无炎症性及非炎症性皮损
    • 1 级（几乎无皮损）：极少量非炎症性皮损，可伴有至多 1 个炎症性皮损
    • 2 级（轻度）：少量非炎症性皮损，可伴有炎症性皮损（丘疹、脓疱，但不包括结节）
    • 3 级（中度）：大量非炎症性皮损，可伴有少量炎症性皮损，但结节不超过 1 个
    • 4 级（重度）：大量非炎症性及炎症性皮损，伴有少量结节
  • 定义治疗有效的标准为治疗后患者无皮损或几乎无皮损（0 级或 1 级），或至少比基线严重度改善 2 级
无需对各种皮损精准计数，美国 FDA 推荐作为治疗药物相关的临床试验评价指标受评估者主观因素影响；灵敏度较 差，轻中度患者难以达到有效的标准
研究者总体评（ISGA）
  • 将痤疮严重度分为 6 级，对应分值为 0~5 分：
    • 0 分：正常，无痤疮皮损；
    • 1 分：有少量粉刺，几乎无炎性丘疹（丘疹已经缓解，可留有色素沉着，不是粉红色），无结节；
    • 2 分：少量丘疹或脓疱，炎症轻微，有粉刺，无结节；
    • 3 分：多个粉刺（非炎性病变为主），部分炎性皮损，可有 1 个小结节或结节；
    • 4 分：多个炎性皮损，甚 至很多粉刺，可有少数结节或者无结节；
    • 5 分：大量炎性皮损为主，不同数量的粉刺，很多丘疹、脓疱或结节
无需对各种皮损进 行 计 数，根 据患者皮损特点进行分级“大量”、“少量” 等文字描述，受评估者主观因素影响
综合痤疮分级量表（GEA）
  • 采用 0~5 级的分级量表
    • 0 级（无皮损）：仅可见炎症后色素沉着和红斑
    • 1 级（几乎无皮损）：少量散在的开口或闭口粉刺，可伴极少量丘疹
    • 2 级（轻度）：面部受累区域不足 50%，可见少量开口或闭口粉刺、丘疹、脓疱
    • 3 级（中度）：面部受累区域大于 50%，可见大量丘疹、脓疱、开口或闭口粉刺，或伴至多 1 个结节
    • 4 级（重度）：全面部受累，可见大量丘疹、脓疱、开口或闭口粉刺或伴少量结节
    • 5 级（非常严重）全面部受累，皮损炎症显著，并伴有结节
  • GEA 至少下降 1~2 级提示患者痤疮病情改善
无需对各种皮损进行计数，根据患者皮损特点进行分级有“大量”、“少量”等文字描述，受到评估者主观因素 影响；灵敏度较差，轻中度患者难以达到有效的标准
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特殊类型痤疮

反常性痤疮（acne inversa）

反常性痤疮又名化脓性汗腺炎，以重度痤疮、化脓性汗腺炎和头皮脓肿性穿掘性毛囊周围炎三联特征为临床表现又称毛囊闭锁三联征，为常染色体显性遗传疾病，30%~40% 的反常性痤疮患者具有家族史。见图 3 左图。

聚合性痤疮（acne conglobata）

聚合性痤疮是一种罕见但严重的结节囊肿型痤疮，多见于年轻男性。通常表现为面部、肩部、背部、胸部、上臂、臀部和大腿出现压痛性、毁容性的双连或三连互通粉刺、囊肿、炎性结节以及深部脓肿。一般无全身症状。

暴发性痤疮（acne fulminant）

暴发性痤疮又称恶性痤疮，是指少数患者突然加重、疼痛性、溃疡性和出血性的痤疮类型，并可伴或不伴有发热、关节痛、贫血等全身症状。暴发性痤疮也可能导致骨病变和实验室指标异常。

化学诱导性痤疮（chemically induced acne）

化学诱导性痤疮包括药物和非药物因素，具有用药或接触史明确、起病急、皮损形态单一、超出皮脂溢出部位、常规抗痤疮治疗不佳的特点。药物性痤疮的相关药物包括糖皮质激素、神经精神药物、抗结核药物、免疫调节剂、小分子靶向药等，临床表现以红色丘疹、脓疱为主，常无原发性粉刺；非药物因素包括接触矿物油类、卤素化合物、化妆品等，临床表现以粉刺多见。见图 3 右图。

婴儿痤疮（infantile acne）

婴儿痤疮通常在 3 至 6 个月龄时出现，原因是女婴未成熟的肾上腺以及男婴未成熟的肾上腺和睾丸产生的雄激素增加。儿童到 1 至 2 岁时，雄激素水平恢复正常，痤疮随之改善。
图 3 特殊类型痤疮1
图片预览
3：反常性痤疮；4：化学诱导性痤疮

痤疮相关罕见综合征

SAPHO 综合征：即滑膜炎-痤疮-脓疱病-骨质增生-骨髓炎综合征，是一种累及皮肤、骨和关节的慢性疾病，尤其是前胸壁的炎性关节炎或骨炎。
PAPA 综合征：即无菌性化脓性关节炎-坏疽性脓皮病-痤疮综合征，是一种罕见的常染色体显性遗传性自身炎症性疾病。

诊断

基于疾病的自然病程、变异类型和罕见综合征，应收集患者全面的病史资料，包括以下内容：
发病年龄和当前年龄、病史、用药史、痤疮家族史、女性月经史（与痤疮发作相关）；
年幼患儿和女性的男性化体征（多毛症、雄激素性脱发、声音变粗或生殖器增大）；
全身症状（尤其是重度痤疮患者的发热、肌痛和关节痛）；
日常护肤情况（是否使用致粉刺产品）、既往治疗及反应，以及疾病对心理的影响。
皮肤检查应包括对皮损类型和分布的评估。
皮损可分为单形性（提示药物性痤疮或马拉色菌毛囊炎）或多形性（符合痤疮诊断）。
查找女性和年幼患儿的高雄激素体征（如男性型秃发或多毛症）。
是否存在炎症后色素沉着和瘢痕。
寻常痤疮通常依据体格检查而非实验室检查来诊断。
当临床评估提示患者存在潜在高雄激素血症或其他需进一步检测的特定状况时，才需进行实验室或影像学检查。
诊断一般无需皮肤活检。
对于育龄女性，务必询问其多毛症或月经不调病史。若育龄女性多毛症或月经不调病史呈阳性，建议检测睾酮、促黄体生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）和脱氢表雄酮（DHEA）水平。
若重度难治性痤疮突然发作，应怀疑是由卵巢或肾上腺肿瘤引发的高雄激素血症，进一步进行实验室检查和影像学检查十分必要。
被诊断为暴发性痤疮的患者应接受全面评估，旨在确定暴发性痤疮对全身的影响程度，为异维 A 酸治疗做准备35。
全血细胞计数、肝功能检查、红细胞沉降率和 C 反应蛋白检测，尤其是出现全身症状的患者。
建议评估血清胆固醇和甘油三酯水平。
对女性进行尿妊娠试验或血清妊娠试验。
若症状提示关节或骨骼受累，还需考虑进行放射检查。

鉴别诊断

玫瑰痤疮

玫瑰痤疮（rosacea）是一种主要累及面中部毛囊皮脂腺及血管的慢性炎症性皮肤病。此病多发生于中年女性，主要表现为以鼻部为中心的持续性红斑、毛细血管扩张，伴或不伴丘疹、脓疱，无原发粉刺，可有灼热、刺痛感。临床上依据亚型将玫瑰痤疮分为 4 型（红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、鼻赘型和眼型）。不同亚型的临床表现可能存在重叠。见图 4。通常认为玫瑰痤疮可能是在一定遗传背景基础上，由多种因素诱导的以天然免疫和神经血管调节功能异常为主导的慢性炎症性疾病。
图 4 玫瑰痤疮1
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颜面播散性粟粒性狼疮

颜面播散性粟粒性狼疮（lupus miliaris disseminatus faciei）：是一种少见的慢性炎症性肉芽肿性皮肤病，好发于中青年男女，临床主要表现为面中部、特别是眼睑周围散在或成簇分布的粟粒至绿豆大小丘疹、结节，无原发粉刺及脓疱，无瘙痒及疼痛等自觉症状。见图 5。
图 5 颜面播散性粟粒性狼疮1
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治疗

治疗要点：
1、治疗原则：寻常痤疮治疗目标为消除皮损，防止复发，预防敏感性皮肤、炎症后红斑、色素沉着和永久性瘢痕形成。根据患者病情严重程度、年龄和性别等制定个性化治疗方案。
2、皮肤基础护理：①避免诱因：限制高糖、油腻饮食及奶制品，规律作息，避免熬夜和过度清洁。②科学护肤：选用控油保湿清洁剂洁面，每天洁面次数小于3次，避免挤压和搔抓。选择舒缓、修复类功效性护肤品，谨慎使用粉底、隔离和彩妆，避免化妆品性痤疮发生。
3、药物治疗：药物治疗详见表 2。
4、物理和化学治疗：①物理治疗：红蓝光→杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及组织修复作用；光动力→适用于IV级痤疮的一线治疗；激光与强脉冲光→抑制皮脂分泌及抗炎作用。②化学治疗：化学剥脱→如果酸、水杨酸、复合酸，纠正毛囊导管口角化、溶解粉刺，减少色素沉着。③治疗指征：以粉刺为主→可行粉刺挤压、果酸治疗；以炎性丘疹、脓疱为主→选用红蓝光、低能量强脉冲光等；以结节、囊肿为主→选用红蓝光、光动力或皮损内注射治疗。
5、特殊人群的治疗：①儿童痤疮：以局部治疗为主。②妊娠或哺乳期痤疮：避免使用维A酸类药物，可选择外用抗菌药物或红蓝光治疗。

治疗原则

寻常痤疮治疗的目标是消除皮损，防止复发，提高患者生命质量；预防敏感性皮肤、炎症后红斑、色素沉着和永久性瘢痕形成。根据患者病情严重程度、年龄和性别等制定个性化治疗方案。

皮肤基础护理

建议痤疮患者使用非碱性（皮肤 pH 值中性或微酸性）的合成洗涤剂（合成清洁剂）洁面产品，每日两次清洁易长痘部位皮肤。
建议使用护肤品（如保湿霜）和防晒霜的痤疮患者，避免使用油性和致粉刺配方的产品。
建议使用化妆品的痤疮患者，避免使用油性和致粉刺产品，并在夜间卸妆。
告知患者，反复挤压或搔抓痤疮皮损会增加留疤风险。

药物治疗

推荐治疗方案

外用药物治疗是痤疮的基础治疗，轻度及轻中度痤疮可以以外用药物治疗为主，中重度及重度痤疮在系统治疗的同时辅以外用药物治疗26。我国 2019 寻常痤疮治疗指南推荐的治疗方案见表 2。
表 2 我国寻常痤疮推荐治疗方案26
痤疮严重度轻度（Ⅰ 级）中度（Ⅱ 级）中重度（Ⅲ 级）重度（Ⅳ 级）
临床表现粉刺炎性丘疹丘疹、脓疱结节、囊肿
一线选择外用维 A 酸
外用维 A 酸+过氧化苯甲酰±外用抗生素
或 过氧化苯甲酰+外用抗生素
口服抗生素+外用维 A 酸±过氧化苯甲酰±外用抗生素
口服异维 A 酸±过氧化苯甲酰/外用抗生素；
炎症反应强者可先口服抗生素+过氧化苯甲酰/外用抗生素后，再后口服异维 A 酸
二线选择过氧化苯甲酰、壬二酸、果酸、中医药口服抗生素+外用维 A 酸±过氧化苯甲酰±外用抗生素、壬二酸、红蓝光、水杨酸或复合酸、中医药口服异维 A 酸、红蓝光、光动力、激光疗法、水杨酸或复合酸、中医药口服抗生素+外用维 A 酸±过氧化苯甲酰、光动力疗法、系统用糖皮质激素（聚合性痤疮早期可以和口服异维 A 酸联合使用）、中医药
女性可选择 口服抗雄激素药物口服抗雄激素药物口服抗雄激素药物
维持治疗
外用维 A 酸±过氧化苯甲酰
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轻度痤疮（单纯粉刺）
一线治疗可单用外用维 A 酸类药物26。
阿达帕林
  • 本品是一种维甲酸类化合物，通过使毛囊上皮细胞正常分化而减少微小粉刺形成。可缓解由细胞反应介导的炎性反应36。
  • 用法用量：凝胶剂/外用。用于轻度痤疮，成人剂量为睡前清洗痤疮患处，待干燥后于患处局部涂一薄层本品，每日 1 次，注意避免接触眼部和唇部。推荐在 3 个月治疗后评估患者的改善情况。由于刺激反应而停止治疗或降低用药频率，可以根据治疗耐受性的情况以恢复或增加用药频率36。
  • 注意事项：禁用于对维生素 A 衍生物过敏者、急性或亚急性皮炎、湿疹类皮肤病患者。过敏体质者慎用。妊娠期和计划妊娠妇女禁用；意外妊娠应当即刻停止治疗；在哺乳期间使用，为了避免婴儿的意外皮肤接触，请勿涂抹于哺乳妇女的胸部。不推荐用于 12 岁以下的儿童。常见不良反应为皮肤和皮下组织常见皮肤干燥、烧灼感和红斑等皮肤刺激症状。首次建议小面积试用，如果发生过敏反应或刺激反应（用药部位如有烧灼感、瘙痒、红肿等）应停药，并将局部药物洗净。如果意外接触到粘膜（眼，口腔，鼻粘膜）或开放性伤口上，必须用温水洗净。在治疗期内尽量避免日晒和紫外线照射，如有日晒伤，本品治疗必须推迟，直至晒伤完全恢复后；日光暴晒时，暴晒前一天、当天和后一天不宜使用本品36。
维 A 酸
  • 本品可显著抑制实验性粉刺生成，通过调节毛囊皮脂腺上皮角化异常过程去除角质栓，从而起到防止及消除粉刺皮损作用37。
  • 用法用量：乳膏/外用。用于轻度痤疮，成人剂量为每晚 1 次，于睡前将药轻轻涂于患处37。
  • 注意事项：眼部禁用。湿疹、晒伤、急性和亚急性皮炎、酒渣鼻患者不宜使用。不宜使用于皮肤皱折部位。妊娠起初 3 个月内妇女禁用；哺乳期妇女禁用。儿童慎用。本品与肥皂、清洁剂、含脱屑药制剂（如过氧苯甲酰、雷琐辛、水杨酸、硫磺）、含乙醇制剂（如剃须后搽洗剂）、异维 A 酸等共用，可加剧皮肤刺激或干燥作用。不良反应为皮肤刺激症状，如灼感、红斑及脱屑，可能使皮损更明显。本品最宜在晚间及睡前应用，治疗过程应避免日晒，或采用遮光措施。因本品有引起严重刺激和脱屑的可能，开始可采取隔天用药或每 3 天用药 1 次的治疗方案；最好先采用浓度低的制剂，待耐受后再改用较高浓度的制剂。本品不宜大面积应用，日用量不应超过 20 g37。
中度痤疮
以外用维 A 酸类、过氧化苯甲酰和外用抗生素的联合治疗为主。与过氧化苯甲酰联用可预防抗生素耐药性38。NICE 推荐的联用方案如下27：
外用阿达帕林与外用过氧化苯甲酰联合（0.1% 阿达帕林与 2.5% 过氧化苯甲酰），每日晚间使用一次。
过氧苯甲酰
  • 本品是一种氧化剂，外用于皮肤后，能缓慢释放出新生态氧，可杀灭痤疮丙酸杆菌，并有使皮肤干燥和脱屑作用39。
  • 用法用量：凝胶（国内仅有 5% 浓度制剂）/外用。用于中度痤疮，成人剂量为将患处用温和清洗液和水洗净后，将本品适量涂擦于患处，1~2 次/日39。
  • 注意事项：禁用于皮肤有急性炎症和破溃者（创面、皮肤糜烂或急性皮肤炎症）。过敏体质者慎用。孕妇避免使用，哺乳期妇女慎用，不得将本品用于哺乳期妇女胸部。儿童用药需由医生权衡利弊后谨慎使用。本品与肥皂、清洁剂、痤疮制剂如含有过氧苯甲酰、雷锁辛、硫磺、维 A 酸等，或含有酒精的制剂，药物化妆品等同用，会增加刺激或干燥作用。不良反应为可引起皮肤刺激（接触性皮炎）、皮疹，皮肤烧灼感、瘙痒、发红、肿胀、皮肤干燥、脱屑等。本品只能外用，不要涂抹于已受到既往治疗影响或晒伤的皮肤处。避免接触眼睛和其他黏膜（如口、鼻等），如果制剂进入眼睛、用水彻底清洗。用药部位如有烧灼感、红肿等情况，出现严重结痂、红斑和水肿应停药，并将局部药物洗净39。
外用克林霉素与外用维甲酸联合（1% 克林霉素与 0.025% 维 A 酸），每日晚间使用一次。
克林霉素
  • 本品可发挥抗菌作用，尤对痤疮丙酸杆菌具有较好的抗菌活性。本品还可使皮肤表面的脂肪酸减少，有利于痤疮的治疗40。
  • 用法用量：凝胶剂/外用。用于中度痤疮，成人剂量为用温水洗净患处，轻轻擦干后，取适量凝胶在患处涂一薄层，每日早晚各 1 次40。
  • 注意事项：禁用于有肠炎或溃疡性结肠病史者。过敏体质者慎用。孕妇慎用，哺乳期妇女如必须使用，应停止哺乳。不良反应为可引起皮肤干燥、局部刺激、皮疹等过敏反应。避免接触眼睛和其他黏膜（如口、鼻等），若误进眼睛，应以清水彻底冲洗。用药部位如有烧灼感、瘙痒、红肿等情况应停药，并将局部药物洗净40。
外用过氧化苯甲酰与外用克林霉素联合（3% 或 5% 过氧化苯甲酰与 1% 克林霉素），每日晚间使用一次。
中重度痤疮
以口服抗生素联合外用维 A 酸类、过氧化苯甲酰和/或外用抗生素的联合治疗为主。需注意不要使用口服抗生素单药、外用抗生素单药、外用抗生素与口服抗生素联合治疗。NICE 推荐的联用方案如下27：外用阿达帕林与外用过氧化苯甲酰的固定复方制剂，每日晚间使用一次，同时每日口服 100 mg 多西环素。
多西环素
  • 本品主要具有抑菌作用，通过抑制蛋白质合成发挥其抗菌作用。可对多种革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌具有抗菌活性41。
  • 用法用量：片剂/口服。用于中重度痤疮，成人常用剂量为 100～200 mg/d（通常 100 mg/d），疗程建议不超过 8 周26。
  • 注意事项：慎用于肝脏疾病患者（肝脏疾病可能恶化）、食管疾病患者、经口进食有困难或接受肠外营养支持及体弱患者、老年患者。哺乳期妇女应避免使用。含铝、钙、镁的抗酸药或含这些阳离子的其他药物、含铁制剂和铋盐（如水杨酸亚铋）可降低本品的吸收。常见不良反应为超敏反应（暴扣过敏性休克、过敏反应、类过敏反应、血管性水肿、系统性红斑狼疮加重、心包炎、血清病、Henoch-Schonlein 紫癜、低血压、呼吸困难、心动过速、外周水肿和荨麻疹）、头痛、恶心/呕吐、光敏反应、皮疹（包括斑丘疹和红斑丘疹）等。用大量液体送服本品以降低食管刺激和溃疡的风险。避免在接受本品治疗期间过度暴露于阳光或人工紫外灯下，在出现光敏反应（如皮肤斑疹等）时停止治疗；应考虑使用防晒乳或防晒霜；如果出现严重皮肤反应，应立即停用41。
重度痤疮
异维 A 酸：在外用联合治疗基础上，还可考虑加用口服异维 A 酸。
口服异维 A 酸适用人群：
结节囊肿型重度痤疮的一线治疗药物；
其他治疗方法效果不好的中度或中重度痤疮替代治疗；
有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者需尽早使用；
频繁复发的痤疮其他治疗无效；
痤疮伴严重皮脂溢出；
轻中度痤疮但患者有快速疗效需求；
痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症反应后应用。
NICE 推荐对于 12 岁以上、患有重度痤疮且经足够疗程的口服抗生素标准治疗及外用治疗仍无效的患者，可考虑使用口服异维 A 酸治疗。
2024AAD 寻常痤疮指南指出，口服异维 A 酸每日给药优于间歇给药。
用法用量：异维 A 酸通常 0.25～0.5 mg/kg·d 作为起始剂量，之后可根据患者耐受性和疗效逐渐调整剂量。重度结节囊肿性痤疮可逐渐增加至 0.5～1.0 mg/kg·d27。
使用注意事项：青春期前长期使用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故 12 岁以下儿童尽量不用。2 个月，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用，必要时定期检测肝功能和血脂。已经存在明显抑郁症状或有抑郁症的患者谨用。本药应避免与四环素类药物同时服用，如患者出现假性脑瘤（良性颅内压增高）的症状，如视神经乳头水肿、头痛、恶心、呕吐及视力模糊，应立即停药，并进行视神经检查，必要时交神经科专家作进一步诊断治疗。本品应避免与含维生素 A 的维生素补充制剂同时使用。最常见的不良反应是皮肤黏膜干燥，建议配合皮肤屏障修复剂使用。口唇干燥在皮肤黏膜反应中最为常见，但这也是判定药物剂量的有效指标。部分患者在使用 2~4 周时会出现皮疹短期加重现象，通常为一过性，反应严重者需要减量甚至停药。避免在阳光及紫外线下长时间照射。用药期间及停药后三月内不得献血26,42。
治疗疗程
多项国内外指南对寻常痤疮的一线推荐治疗疗程建议均为 12 周。
口服异维 A 酸疗程视皮损消退的情况及服用剂量而定，通常应不少于 16 周。一般 3～4 周起效，在皮损控制后可以适当减少剂量继续巩固治疗 2～3 个月或更长时间26。但 NICE 对口服异维 A 酸疗程建议持续用药直至累积总剂量达到 120-150 mg/kg；若治疗反应良好且 4-8 周内无新的痤疮皮损出现，可考虑提前停药27。

复发治疗

若痤疮对一个疗程合适的一线治疗的反应良好，但随后复发，可考虑以下方案：
再次进行 12 周相同治疗；
换用另一种 12 周的治疗方案：
若口服异维 A 酸治疗后痤疮反应良好，但之后复发且目前为轻至中度，可采用合适的治疗方案（见表 2）。
若口服异维 A 酸治疗后痤疮反应良好，但之后复发且目前为中至重度，可选择：
进行 12 周合适的治疗方案（见表 2）；
转诊皮肤专科中心。

维持治疗

完成治疗后的痤疮患者不一定需要维持治疗。对于有治疗后频繁复发史的患者，应考虑维持治疗。外用维 A 酸是痤疮维持治疗的一线药物，必要时可考虑联合外用过氧化苯甲酰。推荐方案如下：
0.1% 阿达帕林和 2.5% 过氧化苯甲酰复方制剂26。
外用 0.1% 阿达帕林每周 3 次联合低浓度果酸26。
若无法耐受，或以上复方制剂中的某一成分存在用药禁忌，则考虑使用阿达帕林、壬二酸或过氧化苯甲酰进行外用单药治疗27。
维持治疗疗程通常为 3～12 个月。

其他治疗药物

糖皮质激素
口服糖皮质激素
适用于口服异维 A 酸后出现痤疮爆发、暴发型痤疮服用异维 A 酸期间预防痤疮爆发。
选择泼尼松 20～30 mg/d 或等量地塞米松治疗，疗程不超过 4 周。
严重的经前期加重痤疮：泼尼松 5~10 mg/d 或等效地塞米松经前 7~10 d 开始每晚服用一次至月经来潮为止，不超过 6 个月。
口服糖皮质激素使用注意事项
泼尼松：禁用于真菌和病毒感染患者、高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神病、电解质代谢异常、心肌梗塞、内脏手术、青光眼等患者。慎用于糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者、运动员。非甾体消炎镇痛药可加强本品致溃疡作用。三环类抗抑郁药可使其引起的精神症状加重。本品可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。与两性霉素 B 或碳酸酐酶抑制剂合用，可加重低血钾症；长期与碳酸酐酶抑制剂合用，易发生低血钙和骨质疏松。与蛋白质同化激素合用，可增加水肿的发生率，使痤疮加重。与抗胆碱能药（如阿托品）长期合用，可致眼压增高。降糖药如胰岛素合用时，因可使糖尿病患者血糖升高，应适当调整降糖药剂量。与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱的发生。主要的不良反应为并发感染。本品较大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类柯兴综合征症状，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。长期服药后，停药时应逐渐减量43。
地塞米松：禁用于高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神病、电解质代谢异常、心肌梗塞、内脏手术、青光眼等患者。慎用于结核病、急性细菌性或病毒性感染患者、糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者、运动员。乳母接受大剂量给药，则不应哺乳。本品与巴比妥类、苯妥因、利福平同服，本品代谢促进作用减弱。与水杨酸类药合用，增加其毒性。可减弱抗凝血剂、口服降糖药作用，应调整剂量。与利尿剂（保钾利尿剂除外）合用可引起低血钾症，应注意用量。本品较大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类柯兴综合征症状，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。长期服药后，停药时应逐渐减量44。
局部皮损内注射激素
2024 美国皮肤病学会寻常痤疮护理指南提出对于有较大痤疮丘疹或结节的患者可使用局部皮损内注射皮质类固醇；对于有瘢痕风险或需快速改善炎症和疼痛的患者，需谨慎使用局部皮损内皮质类固醇38。
应使用较低浓度剂量的皮质类固醇，尽量降低局部应用的不良反应。
抗雄激素药物
抗雄激素药物可以通过抑制雄激素前体生成或作用于皮肤内雄激素代谢酶和雄激素受体，进而减少或拮抗雄激素活性作用而减少皮脂腺分泌脂质和改善痤疮。常用抗雄激素药物主要包括雌激素、孕激素、螺内酯及胰岛素增敏剂等。
适应证为伴以下情况的女性痤疮患者：
伴有高雄激素表现的痤疮，如皮损分布于面中部下 1/3，可伴月经不规律、肥胖、多毛、显著皮脂溢出、雄激素性脱发等；
女性青春期后痤疮；
经前期明显加重的痤疮；
常规治疗如系统抗生素甚至系统用维 A 酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者。
雌激素与孕激素
口服避孕药的起效时间需要 2～3 个月，疗程建议在 6 个月以上。
不良反应：少量子宫不规律出血、乳房胀痛、恶心、体重增加、静脉和动脉血栓、出现黄褐斑等。
禁忌证：家族血栓史，肝脏疾病，吸烟者。相对禁忌证：哺乳期，高血压，偏头痛，恶性肿瘤。有糖尿病，凝血障碍和有乳腺癌风险的患者也尽量避免使用。
常用两者复合制剂，包括 2 mg 醋酸环丙孕酮和 0.035 mg 炔雌醇、屈螺酮 3 mg 和炔雌醇 0.03 mg 以及屈螺酮 3 mg 和炔雌醇 0.02 mg 等。
炔雌醇/环丙孕酮
  • 炔雌醇环丙孕酮片可阻断雄激素受体，并通过对下丘脑-垂体-卵巢轴的负反馈作用和抑制雄性激素合成酶来减少雄激素合成45。
  • 用法用量：片剂/口服。用于治疗育龄女性雄激素敏感所致的中重痤疮（有或无皮脂溢）及/或多毛，妇女在自然月经周期的第 1 天开始服药（即月经出血第 1 天）。必须按照包装所指方向每天约在同一时间用少量液体送服。每日 1 片，连服 21 天。停药 7 天后开始下一盒药，其间通常发生撤退性出血45。
  • 注意事项：禁用于合并使用其他雌-孕激素复方制剂、单雌激素或单孕激素类药物的患者；个人或家族有特发性静脉血栓栓塞（VTE）病史（兄弟姐妹或者父母在较年轻时有与 VTE 相关的病史）；出现或既往有静脉或动脉血栓形成/血栓栓塞性疾病（如：深静脉血栓形成、肺栓塞）；出现或既往有动脉血栓或栓塞事件（如心肌梗死）或者疾病（如心绞痛和短暂性脑缺血发作）；出现或既往有脑血管意外；糖尿病伴有血管改变；重度高血压；重度异常脂蛋白血症；提示可能有静脉或动脉血栓形成的遗传或获得性的生物化学因素，包括活化蛋白 C 抵抗，高半胱氨酸血症，抗凝血酶 III 缺乏，蛋白 C 缺乏，蛋白 S 缺乏，抗磷脂抗体（抗心肌磷脂抗体，狼疮抗凝剂）；镰状细胞贫血；中度肝功能不全（包括排泄系统障碍，如 Dubin-Johnson 和 Rotor 综合征）且肝功能指标未恢复正常；出现或既往有肝脏肿瘤（良性或恶性）；未确诊的阴道出血；带有局灶性神经系统症状的偏头痛病史；吸烟者；确诊或疑似有与性激素相关的恶性肿瘤（如性器官或者乳腺）；妊娠期特发性黄痘病史、严重的妊娠期瘙痒症或者妊娠疱疹、随着每次妊娠加重的耳硬化症。孕妇及哺乳期妇女禁用。本品禁止与其他/孕激素类药物同时服用。与苯妥英、巴比妥酸盐，扑米酮、卡马西平和利福平合用，会增加本品清除率。最常见良反应为恶心、腹痛、体重增加、头痛、抑郁、心境不稳，乳房疼痛及乳房触痛45。
屈螺酮/炔雌醇
  • 本品是一种由屈螺酮和炔雌醇组成的复方口服避孕药。屈螺酮具有抗盐皮质激素活性，对抗与雌激素相关的钠潴留，具有抗雄激素活性。炔雌醇为甾体激素类口服避孕药，主要通过抑制排卵和改变宫颈粘液性状发挥作用46。
  • 用法用量：片剂/口服。用于治疗 14 岁以上且没有口服避孕药已知禁忌的已初潮女性的中度寻常痤疮，妇女在月经来潮的第 1 天开始服用本品。在使用本品的第一个周期，告知患者每日服用一片浅粉红色药片，从月经周期的第 1 天开始（第 1 天指的是月经的第 1 天）。应每日服用 1 片浅粉红色药片，连续服用 24 天，随后在第 25-28 天每日服用 1 片白色无活性片。必须按照包装所标明的顺序，每天约在同一时间用少量液体送服，最好在晚餐或睡前服用。服用本品不需要考虑是否进食。如果首次服用本品晚于月经周期的第 1 天，只有在前 7 天的连续给药后，才能认为本品是有效的避孕方法。应在与首次给药那一周的同一天开始服用本品的下一盒药以及以后的药物，并遵循相同的方案。应在口服最后 1 片白色药片后第 2 天开始服用浅粉红色片，无论月经周期是否已开始或仍在月经中。在任何时间，如果后续本品治疗周期的开始时间晚于最后 1 片白色片给药后第 2 天，患者应使用其它避孕措施，直到已连续服用了 7 天的浅粉红色药片46。
  • 注意事项：禁用于肾功能损伤；肾上腺功能减退；动脉或静脉血栓栓塞疾病风险升高者；吸烟并且大于 35 岁；现在或过去有深静脉血栓或肺栓塞；脑血管疾病；冠心病；血栓形成性心脏瓣膜病或血栓形成性心脏节律疾病（例如亚急性细菌性心内膜炎伴瓣膜疾病或心房纤颤）；遗传性或获得性高凝疾病；未控制的高血压；糖尿病伴血管疾病；伴局灶性神经症状的头痛；或伴有或不伴有先兆的偏头痛，并且年龄超过 35 岁；未诊断的异常子宫出血；现在或既往有乳腺癌或其它雌激素或孕激素敏感的癌症；肝脏良、恶性肿瘤或肝脏疾病。慎用于有心血管疾病风险因素的女性。妊娠禁用。建议哺乳妇女在断奶前使用其它避孕措施。不哺乳的产后妇女服用时间不早于产后 4 周。本品与苯妥英、巴比妥类、卡马西平、波生坦、非尔氨酯、灰黄霉素、奥卡西平、利福平、托吡酯和含圣约翰草的（贯叶连翘）药品联用，降低本品有效性。严重不良反应为血管事件、肝病。最常见不良反应为月经过多、子宫不规则出血、腹痛和乳房疼痛等46。
螺内酯
  • 本品是醛固酮的特异性拮抗剂，主要通过与远曲肾小管中醛固酮依赖性钠-钾交换位点的受体竞争性结合起作用。可增加钠和水的排出量，同时具有保钾作用47。
  • 用法用量：片剂/口服。用于痤疮治疗，成人剂量为 60～200 mg/d。疗程为 3～6 个月26。
  • 注意事项：禁用于高血钾、Addison 病、同时使用依普利酮。慎用于无尿；肾功能不全；肝功能不全；低钠血症患者；酸中毒患者；乳房增大或月经失调者；运动员。孕妇禁用。本品同钾补充剂或可能增加钾的药物（如 ACE 抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂，非甾体类抗炎药（NSAIDs），肝素和低分子量肝素，甲氧苄啶，环孢素 A，库存血）同时给药可能导致严重的高钾血症。本品可降低锂的肾脏清除率，增加锂中毒的风险。与消胆胺合用出现高钾代谢性酸中毒。与肾毒性药物合用，肾毒性增加。不良反应包括高钾血症、月经不调（发生几率与剂量呈正相关）、胃肠道反应包括恶心、呕吐、厌食和腹泻，嗜睡、疲劳、头晕、头痛。用药前应了解患者血钾浓度。给药应个体化，从最小有效剂量开始使用，以减少电解质紊乱等副作用的发生。如每日服药一次，应于早晨服药，以免夜间排尿次数增多。应于进食时或餐后服药，以减少胃肠道反应，并可能提高本药的生物利用度26,47。
胰岛素增敏剂
胰岛素增敏剂如二甲双胍具有改善胰岛素抵抗、减少 IGF-1 及其诱导的雄激素生成，对于伴多囊卵巢综合征、肥胖、胰岛素抵抗或高胰岛素血症的痤疮患者，可以用于辅助治疗。
外用抗雄激素药物
克拉考特（clascoterone，国内未上市）已被 FDA 批准用于治疗 12 岁及以上患者的寻常痤疮。2024 AAD 寻常痤疮指南中有条件推荐该药物用于轻中度寻常痤疮的外用药物治疗38。

物理和化学治疗

物理治疗

主要包括红蓝光、光动力、激光、强脉冲光、等，可作为寻常痤疮辅助或替代治疗以及后遗症治疗的选择48-55。其作用机制如下：
红蓝光：具有杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及组织修复的作用。
光动力：通过外用 5 氨基酮戊酸富集于毛囊皮脂腺单位，加用红光使其代谢生成原卟啉 Ⅸ，具有抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎、改善毛囊导管角化及预防或减少痤疮瘢痕生成的作用；可用于 Ⅳ 级痤疮的一线治疗。NICE 推荐对于 18 岁及以上的中重度痤疮患者，若其他治疗无效、不耐受或存在禁忌，可考虑光动力疗法27。
激光与强脉冲光：有助于抑制皮脂腺分泌皮脂及达到抗炎作用。NICE 推荐对于有严重痤疮瘢痕、且在痤疮痊愈后 1 年仍存在瘢痕的患者，可考虑 CO2 激光治疗27。
点阵射频和微针射频：通过刺激真皮和皮下胶原再生，改善痤疮后遗瘢痕。

化学治疗

主要是化学剥脱治疗。化学剥脱术可纠正毛囊导管口角化、溶解粉刺，有减少色素沉着、促进色素脱落、提亮肤色及抗炎的作用。临床上常用的化学剥脱剂包括果酸、水杨酸、复合酸等。

治疗指征

以粉刺为主：可行粉刺挤压、果酸治疗，配合使用控油保湿类功效型护肤品。
以炎性丘疹、脓疱为主：选用红蓝光治疗，或低能量强脉冲光、水杨酸及复合酸治疗。
以结节、囊肿为主：选用红蓝光、光动力及皮损内注射治疗。
痤疮后遗红斑：适用强脉冲光、脉冲染料激光。
痤疮后遗色素沉着：选用果酸治疗及光子治疗。
痤疮后遗瘢痕：点阵激光或者黄金微针，增生性瘢痕配合皮损内注射。
痤疮后继发敏感性皮肤：黄光照射。

注意事项

光动力治疗最好不与口服的抗四环素类药物及维 A 酸类药物同时使用。
化学剥脱治疗应从低浓度开始，循序渐进。
物理化学治疗术后配合使用具有舒缓、修复皮肤屏障作用的功效性护肤品，并注意防晒。

特殊人群的治疗

儿童痤疮

新生儿痤疮（出生数周内）：新生儿痤疮受母体激素影响产生，随着激素消退可自行消退。
婴儿痤疮（3~6 月龄）和儿童痤疮（1~7 岁）：需仔细查找潜在内分泌疾病。
青春早期痤疮（8~12 岁）：此类痤疮与青春期痤疮的治疗原则大致相同，部分药物有禁忌。
针对 12 岁以下儿童痤疮，美国食品与药品监督管理局（FDA）批准 2.5% 过氧化苯甲酰 /1% 阿达帕林凝胶组合可用于≥9 岁的患儿，0.05% 维 A 酸凝胶可用于≥10 岁的患儿；
系统抗生素可选择大环内酯类类如红霉素或阿奇霉素，避免系统使用四环素类抗生素；
12 岁以下儿童也尽量不用口服维 A 酸类药物；、
所有其他外用维 A 酸类药物均可用于≥12 岁的患者。

妊娠或哺乳期痤疮

妊娠或哺乳期痤疮治疗应以外用药物为主。
备孕女性痤疮
距离妊娠前 3 个月以上一般可安全用药。
口服维 A 酸药物治疗前 1 个月到停药后 3 个月内需严格避孕。
妊娠期痤疮
轻度痤疮：避免外用维 A 酸类（妊娠分级 C-X）；过氧化苯甲酰可小面积谨慎使用（妊娠分级 C）；外用壬二酸和克林霉素安全（妊娠分级 B）。
中度及中重度痤疮：以外用治疗为主，必要时可短期口服大环内酯类抗生素（尽量避开妊娠前 3 个月），禁用四环素类（妊娠分级 D）。
重度痤疮：按上述轻、中度、中重度痤疮外用或系统治疗，严重者可考虑短期系统使用泼尼松。
哺乳期痤疮
可外用过氧化苯甲酰和壬二酸。
可短期系统使用大环内酯类抗生素。
克林霉素哺乳期可用，但口服可能致婴儿消化系统不良反应。
美国儿科学会（AAP）及世界卫生组织（WHO）认为四环素类抗生素哺乳期可用，但建议使用不超 3 周。

预后

寻常痤疮的继发与后遗症

预后遗留多种多样的瘢痕，易出现炎症后红斑和色素沉着。据统计，31.8% 寻常痤疮可继发敏感性皮肤，3%~7% 可遗留瘢痕，对患者情绪、日常活动、社交活动、学习、工作和人际关系有显著影响，严重影响患者容貌和身心健康。

继发敏感性皮肤

痤疮炎症对皮肤屏障的破坏、不正确护肤、口服或外用维 A 酸类药物、化学剥脱及物理治疗后处理不当、环境和精神因素等可诱发痤疮继发敏感性皮肤。应避免诱因、加强皮肤屏障的修复可有效防治敏感性皮肤继发，必要时辅以药物治疗和光疗。

后遗红斑

可使用具有祛红、修复皮肤屏障作用的功效性护肤品，强脉冲光、脉冲染料激光、非剥脱点阵激光及长脉冲激光，对后遗红斑均有较好的效果。

后遗色素沉着

可外用氢醌、左旋维生素 C 等改善色素类药物，以及含熊果苷、滇山茶等提取物等成分的祛斑美白类功效性护肤品，还可选择果酸、强脉冲光及 Q 开关激光。操作后严格防晒，选择 SPA>30、PA+++ 的防晒剂，每 3个小时外涂 1 次。、

后遗瘢痕

萎缩性瘢痕
可选择剥脱性点阵激光如二氧化碳点阵激光、离子束、铒激光、非剥脱点阵激光、微针、射频等治疗。一些较大的凹陷性瘢痕可配合钝针分离、填充或手术切除。
增生性瘢痕与瘢痕疙瘩
治疗较困难，目前多采用综合治疗，如局封激素注射、激光治疗（染料激光、二氧化碳点阵激光），痤疮导致的瘢痕疙瘩亦可以切除后局部放射治疗。

转诊建议

转诊建议是否转诊取决于治疗目标、痤疮的严重程度以及药物和设备条件56。
患者期望值过高，当地医疗条件无法满足。
常规治疗无效（超过 8周）、病情仍有进展或反复的痤疮。
妊娠或哺乳期痤疮。
重度痤疮和特殊类型痤疮，如反常性痤疮、暴发性痤疮、化学诱导性痤疮等。
合并精神疾病，如抑郁症、精神分裂症等，有自杀倾向者必须转诊。

预防

寻常痤疮是一种好发于面部的慢性损容性皮肤病，该病诱发因素多、极易复发，在进行规范治疗的同时，对患者进行健康教育和慢病管理十分重要，以达到治疗、美观、预防于一体的目的。

健康教育

饮食及作息：避免诱因，如限制高糖、油腻饮食及奶制品，适当控制体重、规律作息、避免熬夜等，均有助于预防和改善痤疮。
心理疏导：痤疮尤其是Ⅳ级痤疮患者易出现焦虑和抑郁，需配合心理疏导，必要时药物干预。
防晒：加强防晒，避免长时间日晒。

科学护肤

痤疮患者皮肤常伴有皮脂溢出，需选用控油保湿清洁剂洁面，去除皮肤表面多余油脂、皮屑和微生物的混合物。但要避免过度清洁，每天洁面次数小于 3 次，忌挤压和搔抓。清洁后，需要根据患者皮肤类型选择相应护肤品配合使用：油性皮肤宜选择控油保湿类护肤品；混合性皮肤应分区护理，T 区选择控油保湿类、两颊选择舒缓保湿类护肤品。过度清洁或使用维 A 酸类、过氧化苯甲酰等药物以及物理、化学治疗后护理不当易损伤皮肤屏障导致敏感性皮肤，宜配合使用舒缓、修复类功效性护肤品。此外，应谨慎使用和选择粉底、隔离、防晒剂及彩妆，避免化妆品性痤疮发生。

规范治疗

根据疾病分级/分度选择药物、物理、化学治疗，并根据不同阶段调整治疗方案，以达到增强疗效、预防复发及并发症发生的目的。

定期随访

寻常痤疮易反复，整体疗程为 3~6 个月，在此期间，需要定期随访和复查。在使用抗菌药物 6~8 周后需进行随访，根据病情调整用药，达到治疗疾病、维持疗效及防治并发症发生的目的，维持期间每 3 个月复诊 1 次。

参考文献

文献评审日期：2025-04-25

1. 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会皮肤性病学分会, 等. 寻常痤疮基层诊疗指南（2023年） [J] . 中华全科医师杂志, 2023, 22(2) : 138-145. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20221121-01095.
2. Imperato-McGinley J, Gautier T, Cai LQ, Yee B, Epstein J, Pochi P. The androgen control of sebum production. Studies of subjects with dihydrotestosterone deficiency and complete androgen insensitivity. J Clin Endocrinol Metab. 1993 Feb;76(2):524-8.
3. Hall JB, Cong Z, Imamura-Kawasawa Y, Kidd BA, Dudley JT, Thiboutot DM, Nelson AM. Isolation and Identification of the Follicular Microbiome: Implications for Acne Research. J Invest Dermatol. 2018 Sep;138(9):2033-2040.
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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

余佳 （原第三军医大学西南医院）
  • 更新要点
  • 基础知识
  • 一、定义
  • 二、病因
  • 三、发病机制
  • (一) 雄激素的作用
  • (二) 痤疮丙酸杆菌的作用
  • (三) 遗传因素的作用
  • 四、病理生理学
  • 五、流行病学
  • 诊断
  • 一、临床表现
  • 二、分级与分度
  • (一) 基础分级场景
  • (二) 临床治疗选择场景
  • (三) 临床疗效评价场景
  • 三、特殊类型痤疮
  • (一) 反常性痤疮（acne inversa）
  • (二) 聚合性痤疮（acne conglobata）
  • (三) 暴发性痤疮（acne fulminant）
  • (四) 化学诱导性痤疮（chemically induced acne）
  • (五) 婴儿痤疮（infantile acne）
  • (六) 痤疮相关罕见综合征
  • 四、诊断
  • 鉴别诊断
  • 一、玫瑰痤疮
  • 二、颜面播散性粟粒性狼疮
  • 治疗
  • 一、治疗原则
  • 二、皮肤基础护理
  • 三、药物治疗
  • (一) 推荐治疗方案
  • 轻度痤疮
  • 阿达帕林
  • 维 A 酸
  • 中度痤疮
  • 过氧苯甲酰
  • 克林霉素
  • 中重度痤疮
  • 多西环素
  • 重度痤疮
  • 异维 A 酸
  • (二) 复发治疗
  • (三) 维持治疗
  • (四) 其他治疗药物
  • 糖皮质激素
  • 口服糖皮质激素
  • 泼尼松
  • 地塞米松
  • 局部皮损内注射激素
  • 抗雄激素药物
  • 炔雌醇/环丙孕酮
  • 屈螺酮/炔雌醇
  • 螺内酯
  • 四、物理和化学治疗
  • (一) 物理治疗
  • (二) 化学治疗
  • (三) 治疗指征
  • (四) 注意事项
  • 五、特殊人群的治疗
  • (一) 儿童痤疮
  • (二) 妊娠或哺乳期痤疮
  • 预后
  • 一、寻常痤疮的继发与后遗症
  • (一) 继发敏感性皮肤
  • (二) 后遗红斑
  • (三) 后遗色素沉着
  • (四) 后遗瘢痕
  • 二、转诊建议
  • 预防
  • 一、健康教育
  • 二、科学护肤
  • 三、规范治疗
  • 四、定期随访
  • 参考文献
  • 相关指南

相关指南