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2型糖尿病

type 2 diabetes mellitus,T2DM

文献评审 2023-10-06·最新修订 2024-04-12
  • 付春莉审核专家
    老年病科 山东大学齐鲁医院
  • 毛拓华审核专家
    内分泌科 武汉大学人民医院
  • 寿成珉审核专家
    内分泌科 杭州市红十字会医院

基础知识

定义

2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是一种常见病，由于遗传因素和环境因素共同作用导致以高血糖、胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足为主要特征的一种慢性代谢疾病。其病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖的代谢能力下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛 β 细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌不足（或相对减少）。2型糖尿病病理生理机制复杂，既往已知至少有8 种病理生理异常，又称“八重奏”。有研究在原来的“八重奏”的基础上，增加了 4 项可能导致 2 型糖尿病的最新病理生理机制：慢性炎症的激活；免疫功能缺陷；肠道菌群失调；胰腺淀粉蛋白过度沉积1。
发病机制详细内容参考「2型糖尿病（老年）」。

危险因素

半数以上的 2 型糖尿病患者在疾病的早期无明显临床表现，糖尿病筛查可使这些患者得以早期发现、早期治疗，有助于提高糖尿病及其并发症的防治效率。筛查对象为糖尿病高危人群。

成年高危人群

有糖尿病前期史；
年龄≥40 岁；
体重指数（body mass index，BMI）≥24 kg/m2和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；
一级亲属有糖尿病史；
缺乏体力活动者；
有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；
有多囊卵巢综合征病史的女性；
有黑棘皮病者；
有高血压史，或正在接受降压治疗者；
高密度脂蛋白胆固醇<0.90 mmol/L 和（或）甘油三酯>2.22 mmol/L，或正在接受调脂药治疗者；
有动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）史；
有类固醇类药物使用史；
长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗；
中国糖尿病风险评分（表 1）总分≥25 分。
表 1 中国糖尿病风险评分表
评分指标分值
年龄
20~240
25~344
35~398
40~4411
45~4912
50~5413
55~5915
60~6416
65~7418
收缩压（mmHg）
<1100
110~1191
120~1293
130~1396
140~1497
150~1598
≥16010
体重指数（kg/m2）
<22.00
22.0~23.91
24.0~29.93
≥30.05
腰围（cm）
男<75.0，女<70.00
男 75.0~79.9，女 70.0~74.93
男 80.0~84.9，女 75.0~79.95
男 85.0~89.9，女 80.0~84.97
男 90.0~94.9，女 85.0~89.98
男≥95.0，女≥90.010
糖尿病家族史（父母、同胞、子女）
无0
有6
性别
女0
男2
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注：1 mmHg=0.133 kPa

儿童和青少年高危人群

包括：BMI≥相应年龄、性别的第 85 百分位数，且合并以下 3 项危险因素中至少 1 项，即：
母亲妊娠时有糖尿病（包括妊娠期糖尿病）；
一级亲属或二级亲属有糖尿病史；
存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮病、多囊卵巢综合征、高血压、血脂异常）2-3。

流行病学

患病率

近 30 多年来，我国糖尿病患病率显著增加4-10（表 2）。
表 2 我国 8 次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总
调查年份诊断标准调查人数（万）年龄（岁）糖尿病患病率（%）IGT 患病率（%）筛选方法
1980 a兰州标准30全人群0.67无数据尿糖+馒头餐 2h PG 筛选高危人群
1986WHO 19851025~641.040.68馒头餐 2h PG 筛选高危人群
1994WHO 19852125~642.513.20馒头餐 2h PG 筛选高危人群
2002WHO 199910≥18城市 4.5；农村 1.81.6（IFG 为 2.7）空腹血糖筛选高危人群
2007 至 2008WHO 19994.6≥209.715.5 cOGTT
2010WHO 199910≥189.7无数据OGTT
2013 bWHO 199917≥1810.4无数据OGTT
2015 至 2017 bWHO 19997.6≥1811.2无数据OGTT
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注：WHO 为世界卫生组织；IGT 为糖耐量减低；IFG 为空腹血糖受损；2 h PG 为餐后 2 h 血糖；OGTT 为口服葡萄糖耐量试验。a 诊断标准为空腹血浆血糖≥130 mg/dl（1 mmol/L=18 mg/dl）和（或）2 h PG≥200 mg/dl 和（或）OGTT 曲线上 3 点超过诊断标准[0 min 为 125 mg/dl、30 min 为 190 mg/dl、60 min 为 180 mg/dl、120 min 为 140 mg/dl、180 min 为 125 mg/dl（30 min 或 60 min 为 1 点），血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为 100 g]；b 调查数据除了汉族人以外还包括其他少数民族人群；c 糖尿病前期包括 IFG、IGT 或二者兼有。
各民族的糖尿病患病率存在较大差异。2013 年的调查结果显示，我国 6 个主要民族的糖尿病患病率分别为汉族 14.7%、壮族 12.0%、回族 10.6%、满族 15.0%、维吾尔族 12.2%、藏族 4.3%9。
我国经济发达地区的糖尿病患病率高于中等发达地区和不发达地区7-9。城市高于农村，在不发达地区和中等发达地区这一差别尤为明显7-9，2015 至 2017 年的调查结果显示城乡差别有减小的趋势10。
患病率随肥胖程度增加显著升高11，肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加。2010、2013、2015 至 2017 年的调查结果显示，BMI<25 kg/m2 者糖尿病患病率分别为 6.9%、7.4% 和 8.8%，25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2 者糖尿病患病率分别为 14.3%、14.7% 和 13.8%，BMI≥30 kg/m2 者糖尿病患病率分别为 19.6%、19.6% 和 20.1%8-10。
未诊断的糖尿病比例较高。2013 年全国调查结果显示，新诊断的糖尿病患者占总糖尿病人数的 62%9，2015 至 2017 年调查结果显示这一比例为 54%，较前有所下降。从 2010、2013 年两次大规模流行病学调查结果看，按照美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）标准诊断的糖尿病患者中，糖尿病的知晓率分别为 30.1%和 36.5%，治疗率分别为 25.8%和 32.2%，控制率分别为 39.7%和 49.2%，都有所改善，但仍处于较低水平，尤其在农村更明显8-10。

我国糖尿病流行的影响因素

城市化：随着经济的发展，中国的城市化进程明显加快。中国城镇人口占全国人口比率在 2000 年为 36.09%12，2008 年为 45.7%，2017 年达到 58.5%13-14。
老龄化：中国 60 岁以上老年人的占比逐年增加，2000 年为 10%，2008 年为 12%，2017 年增加到 17.3%12-14。2007 至 2008、2010、2013、2015 至 2017 年的调查中，60 岁以上的老年人群糖尿病患病率均接近或超过 20%7-10。
超重和肥胖患病率增加：中国居民营养与慢性病状况报告（2015 年）显示，超重率和肥胖率呈上升趋势，全国 18 岁及以上成人超重率为 30.1%，肥胖率为 11.9%，比 2002 年分别上升了 7.3% 和 4.8%；6-17 岁儿童、青少年超重率为 9.6%，肥胖率为 6.4%，比 2002 年分别上升了 5.1% 和 4.3%15。2010 年的调查结果显示，BMI≥30 kg/m2 者占比为 5.7%，2015 至 2017 年调查时 BMI≥30 kg/m2 者占比为 6.3%，平均腰围从 80.7 cm 增加到 83.2 cm8,10。
中国人 T2DM 的遗传易感性：T2DM 的遗传易感性存在种族差异。与高加索人相比，在调整性别、年龄和 BMI 60%。在发达国家及地区居住的华人糖尿病的患病率显著高于高加索人9。目前全球已经定位超过 100 个 T2DM 易感位点，包括 KCNJ11、PPARG、KCNQ1 等，但高加索人发现的易感基因中不到 50% 在中国人群中能得到验证。在中国人中还发现了 PAX4、NOS1AP 等 T2DM 易感基因16-20。与中国人 T2DM 显著相关的 40 个易感位点构建的遗传评分模型可用于预测中国人 T2DM 的发生，并揭示遗传易感性主要与胰岛 β 细胞功能减退有关21。

诊断

诊断要点：
1、诊断标准：糖尿病典型症状+任意一次血糖异常（空腹血糖≥7.0 mmol/L；OGTT 2 小时血糖≥11.1 mmol/L；随机血糖≥11.1 mmol/L）；无典型症状者需改日复查确认；HbA1c≥6.5% 可作为补充诊断标准。
2、临床表现：①典型症状：多饮、多尿等；常见表现：精神萎靡、体力下降、感染时可见低热、食欲减退和体重迅速下降；②系统表现：心血管（心悸、气促、低血压），消化（食欲亢进或减退，恶心等），泌尿生殖（多尿、夜尿等），神经（情绪不稳、抑郁等）。
3、辅助检查：血糖评估，OGTT-胰岛素（或 C﹣肽）释放试验、HbA1c 检测、CGM/BGM 检测。
4、诊断注意事项：①急性应激情况下暂不诊断，应待应激解除后复查；② HbA1c 不适用于某些特定情况，如妊娠、溶血性贫血等。

临床表现

代谢紊乱表现

各种类型糖尿病的代谢紊乱表现基本相同，但不同类型不同个体间的临床表现程度相差很大，有的患者无任何自觉症状，仅在常规体检时发现高血糖，多见于肥胖或超重的 2 型糖尿病；严重者表现为典型的三多一少（多饮，多尿，多食，体重减轻）症状，多见于 1 型糖尿病。
典型患者有体力减退、精神萎靡、乏力、易疲劳、易感冒、工作能力下降等症状，并发感染时可有低热、食欲减退及体重迅速下降。体重下降是糖尿病代谢紊乱的结果，初期主要与失水及糖原和甘油三酯消耗有关；接着是由于蛋白质分解、氨基酸进入糖异生或酮体生成途径而被大量消耗所致，肌肉萎缩，体重进一步下降。

其他系统表现

心血管系统
可有非特异性心悸、气促、心律不齐、心动过缓、心动过速、心前区不适等。在代谢紊乱过程中，由于体液丢失和血容量降低可导直立性低血压，进一步发展可出现休克及昏迷。
消化系统
无并发症者多表现为食欲亢进和易饥，进食量增多而体重下降。病情较重者多诉食欲减退、恶心、呕吐或腹胀，伴胃肠神经病变者更为明显。
泌尿生殖系统
早期因多尿导致多饮；夜尿增多，尿液为等渗或高渗性。并发感染时，出现脓尿、脓血尿，且伴尿急和尿痛；男性老年患者可因合并前列腺肥大而出现尿频，尿急与排尿中断症状。女性患者可有月经过少、闭经及性欲减退。男性患者以勃起功能障碍和性欲减退最常见。
精神神经系统
由于口渴中枢和食欲中枢被刺激，患者烦渴、多饮、善饥、贪食；多数伴有忧虑、急躁、情绪不稳或抑郁；另一些患者失眠、多梦、易惊醒。

辅助检查

辅助检查包括空腹和餐后 2 h（或口服葡萄糖耐量试验[oral glucose tolerance test，OGTT] 2 h）血糖、胰岛素、C 肽、糖化血红蛋白、糖化血清白蛋白等。

血糖评估

血糖控制评估通过以下方法：糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）、使用范围内时间（time in range，TIR）和/或葡萄糖管理指标（glucose management indicator，GMI）的连续血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）、血糖监测（blood glucose monitor，BGM）。
HbA1c 检测
HbA1c 是迄今为止可用于证明改善血糖控制获益的临床试验的指标。HbA1c 反映大约 3 个月内的平均血糖水平。该试验是评估血糖控制的主要工具，对糖尿病并发症具有很强的预测价值。因此，HbA1c 检测应在所有糖尿病患者初次评估时常规进行，并作为持续诊治的一部分。大约每 3 个月进行一次检测，以确定是否达到并维持了患者的血糖目标。
HbA1c 检测是一种间接检测平均血糖的方法，因此存在局限性。影响红细胞更新的疾病（溶血性贫血和其他贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、最近输血、使用刺激红细胞生成的药物、终末期肾病和妊娠）可能导致 HbA1C 结果与患者的真实平均血糖之间出现差异。对于易于发生血糖变异性的患者，尤其是 1 型糖尿病患者或严重胰岛素缺乏的 2 型糖尿病患者，血糖控制最好通过结合 BGM/CGM 和 HbA1c 的结果进行评估。
CGM 检测
CGM 正在迅速改善着糖尿病管理，对 TIR 和 GMI 进行的 14 天 CGM 评估可作为 HbA1c 的替代品，用于临床管理。低于目标（<70 和<54 mg/dL [3.9 和 3.0 mmol/L]）时间（TBR）和高于目标（>180 mg/dL [10.0 mmol/L]）的时间（TAR）是调整胰岛素剂量和重新评估治疗方案的有用参数。
BGM
对许多糖尿病人而言，血糖监测是实现血糖目标的关键。胰岛素治疗患者的主要临床试验已将 BGM 作为多因素干预的一部分，以证明强化血糖控制对糖尿病并发症的获益。因此，BGM 是使用胰岛素患者有效治疗的一个组成部分。

胰岛功能评估

1、OGTT-胰岛素（或 C﹣肽）释放试验
胰岛素的分泌形式有两种，在无外来因素干扰下，空腹状态时的胰岛素分泌称为基础分泌，各种刺激诱发的脑素分称为刺激后分泌，并分为早相分泌（1 相分泌）和晚相分泌（2 相升泌）两个部分。葡萄糖是最强的胰岛素分泌刺激物，在行 OGTT 同时测定胰岛素和或 C 肽，能了解 β 细胞功能，有助于糖尿病的分型。正常人基础胰岛素水平为 5-20 mu/L，口服葡萄糖后 30-60 分钟上升至峰值（可为基础值的 5-10 倍），3 小时后降至基础水平。T2DM 患者的胰岛素早相分泌受损，晚相分泌的绝对值高于正常，但就相应的高血糖而言仍属降低。C 肽不受肝酶的灭能，能较准确反应 β 细胞储备功能，正常人基础血浆 C 肽平均水平约为 500 pmol/L。

2、胰岛素抵抗评估
胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）的"金标准"是正常血糖高胰岛素钳夹试验，但体质指数（BMI）、腰围（W）、腰臀比（WHR）、空腹胰岛素（FINS）、空腹血糖／空腹胰岛素（FPG/FINS）、胰岛素作用指数（IAI）和胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA‐IR）因操作简单、价格便宜对患者几乎无损伤而受广泛欢迎。
HOMA‐IR 计算公式：HOMA‐IR=FPG（mmol/L）×FINS（mU/L）/22.5
诊断阈值：HOMA‐IR 值高于非糖尿病人群的第 75 百分位数可判断为存在 IR。中国>40 岁自然人群第 75 百分位数男性为 4.31，女性为 4.5122，≥60 岁者为 2.7823。

其他检查

其他生化检查包括：肝功能、肾功能、血尿酸、血脂、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（urine albumin creatine ratio，UACR），根据血肌酐水平计算估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。疑有心力衰竭者建议检测血清 B 型利钠肽水平。
如胰岛素和 C 肽水平较低，应测定谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decarboxylase antibody，GADA）等自身抗体。疑有特殊类型糖尿病时，可根据患者临床特征作基因检查或染色体检查。
T2DM 患者在诊断时就应做眼底检查和神经病变的检查3。眼底检查可以使用免散瞳眼底照相机拍摄眼底照片，如异常则转诊至眼科进行进一步评估。
踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉检查异常者宜进一步行电生理学检查（如神经传导速度测定）及定量感觉测定。
UACR 和 eGFR 联合可以更好地评估糖尿病患者肾病的严重程度。如尿酮体阳性，应测定血 β-羟丁酸、血电解质并进行血气分析检查。尿常规或 eGFR 异常者，应做泌尿系统超声检查，必要时用核素法测定肾小球滤过率。尿常规中红细胞或白细胞增加以及有其他证据提示患者的肾损害可能有糖尿病肾病以外的因素时，应建议患者行肾穿刺活检。
糖尿病患者初诊时应常规做心电图，伴高血压或心电图异常或心脏听诊异常者应做超声心动图检查。心电图有心肌缺血表现或有胸闷、心前区疼痛症状者应做运动试验或冠状动脉 CT 血管成像，必要时行冠状动脉造影检查。有心律失常者应做动态心电图检查，伴高血压者宜做动态血压监测以了解全天血压波动情况。
足背动脉搏动减弱或足部皮肤有溃疡者应测定踝肱指数（ankle brachial index，ABI），必要时行下肢血管超声检查及下肢动脉造影。
超重或肥胖的糖尿病患者以及肝功能异常的糖尿病患者应做腹部超声检查了解是否伴脂肪肝及胆石症，必要时行上腹部 CT 或磁共振成像检查。

诊断

依据静脉血浆葡萄糖而不是毛细血管血糖测定结果诊断糖尿病。糖代谢状态分类标准和糖尿病诊断标准见表 3、424-26。
表 3 糖代谢状态分类（世界卫生组织 1999 年）
糖代谢状态静脉血浆葡萄糖（mmo/L）
空腹血糖糖负荷后 2 h 血糖
正常血糖<6.1<7.8
空腹血糖受损≥6.1，<7.0<7.8
糖耐量减低<7.0≥7.8，<11
糖尿病≥7.0≥11.1
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注：空腹血糖受损和糖耐量减低统称为糖调节受损，也称糖尿病前期；空腹血糖正常参考范围下限通常为 3.9 mmol/L
表 4 糖尿病的诊断标准
诊断标准静脉血浆葡萄糖或 HbA1c 水平
1、典型糖尿病症状
（1）加上随机血糖≥11.1 mmol/L
（2）或加上空腹血糖≥7.0 mmol/L
（3）或加上 OGTT 2 h 血糖≥11.1 mmol/L
（4）或加上 HbA1c≥6.5%
2、无糖尿病典型症状者，需改日复查确认
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注：OGTT 为口服葡萄糖耐量试验；HbA1c 为糖化血红蛋白。典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；空腹状态指至少 8 h 没有进食热量
2011 年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）建议在条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白诊断糖尿病，诊断切点为 HbA1c≥6.5%26。在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的 HbA1c，可以将 HbA1c≥6.5% 作为糖尿病的补充诊断标准。但是在以下情况下只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病：镰状细胞病、妊娠（中、晚期）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病、血液透析、近期失血或输血、促红细胞生成素治疗等。此外，不推荐采用 HbA1c 筛查囊性纤维化相关糖尿病27。
我国的流行病学资料显示，仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检测空腹血糖、OGTT 后的 2 h 血糖及 HbA1c。空腹血浆葡萄糖、75 g 口服葡萄糖耐量试验后的 2 h 血浆葡萄糖值或 HbA1c 可单独用于流行病学调查或人群筛查。如 OGTT 的目的仅在于明确糖代谢状态时，仅需检测空腹和糖负荷后 2 h 血糖。OGTT 其他时间点血糖不作为诊断标准。建议血糖水平已达到糖调节受损的人群，应行 OGTT，以提高糖尿病的诊断率。
急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高，不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。在上述情况下检测 HbA1c 有助于鉴别应激性高血糖和糖尿病。

病情评估

规范的评估有助于明确糖尿病的临床类型，以指导治疗。对患者的全面评估还可以及时发现糖尿病并发症和伴发病，并给予相应的治疗，从而改善患者的预后。有效的评估可明确患者是否合并 ASCVD、心力衰竭和慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），对于制订合理的降糖治疗方案具有重要意义。

初诊患者的评估

问诊
应详细询问患者的临床信息，如年龄、糖尿病及其并发症的症状、既往史、个人史、家族史。
既往史应包括患者过去体重变化的情况，是否有高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病变、周围血管病变、脂肪肝、自身免疫病、肿瘤、睡眠呼吸暂停综合征及治疗情况。
个人史包括吸烟、饮酒、饮食等情况。
家族史包括一级亲属是否患糖尿病及治疗情况，是否有高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病变、周围血管病变、脂肪肝、自身免疫病、肿瘤等疾病。
还应了解患者的文化、工作、经济及宗教信仰情况，这些信息有助于制订个体化的综合控制目标和治疗方案。
体格检查
应常规测量血压、心率、身高、体重、腰围、臀围，并计算 BMI 和腰臀比。
对肥胖的糖尿病患者（尤其是青少年），应检查是否存在黑棘皮病。
T2DM 患者在诊断时即可出现并发症，还应检查视力、神经系统（如踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）、足背动脉搏动、下肢和足部皮肤。
3、辅助检查
详细内容见上文。

复诊患者的评估

应对复诊患者进行规范的评估以明确患者代谢控制状况及并发症和伴发病的情况。每次复诊时应询问患者膳食情况、体重是否有变化、是否有糖尿病症状、是否有低血糖症状、是否存在并发症及伴发病的症状、对现有治疗方案是否满意。
应测量患者的血压、心率，并检查下肢及足部皮肤。
每 3 个月测量体重、腰围和臀围。
使用胰岛素及胰岛素促泌剂治疗的患者应在医师指导下进行自我血糖监测，每次复诊时医师应查看患者的自测血糖结果，这是评估患者血糖控制状况的重要依据。如患者血糖波动大或疑有低血糖，建议行持续葡萄糖监测。
对于糖尿病症状明显或存在应激因素时，应及时检查尿酮体、血 β-羟丁酸、血电解质，必要时做血气分析。
建议血糖控制良好者每 6 个月测定 1 次 HbA1c，血糖控制不佳或近期调整了治疗方案者 3 个月测定 1 次 HbA1c。
血脂、肝功能、肾功能、血尿酸、尿常规、UACR 正常者可每年复查 1 次这些指标，异常者可根据具体情况决定复查的频次（表 5）。
表 5 2 型糖尿病患者常见检查的推荐频率
检查频率问诊体检尿液糖化血红蛋白肝功能肾功能血脂超声心电图动态血压监测眼底神经病变
初诊√√√√√√√√√√√√
每次就诊时√√
半年 1 次 √
1 年 1 次 √ √√√√√√√√
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注：尿液检查包括尿常规和尿白蛋白/肌酐比值；肾功能检查应包含估算的肾小球滤过率、尿酸；超声检查包括腹部超声、颈动脉和下肢血管超声；动态血压监测限于合并高血压者；血糖控制不佳者应每 3 个月检查 1 次糖化血红蛋白；肝功能、肾功能、血脂、尿液、心电图、超声、眼底、神经病变检查异常者应增加这些项目的检测频次。
建议二甲双胍治疗的糖尿病患者每年测定 1 次血清维生素 B12。
糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和糖尿病神经病变是常见的糖尿病慢性并发症，建议 T2DM 患者每年筛查 1 次这些并发症，1 型糖尿病患者在诊断后 5 年每年筛查 1 次3,28。已经确诊的糖尿病并发症如病情稳定可每 6 个月重新评估 1 次，如病情有变化应立即重新评估，必要时请相关科室会诊。
心、脑血管疾病及下肢动脉狭窄是糖尿病常见的合并症，如患者出现相关症状应立即进行相应的检查。
糖尿病患者是肿瘤高危人群，如患者出现不明原因的纳差、乏力、体重下降或其他肿瘤相关症状，应及时做相关评估以明确是否伴有肿瘤。

鉴别诊断

T1DM 和 T2DM 的鉴别

在糖尿病患病初期进行分型有时很困难。如果一时不能确定分型，可先做一个临时性分型，用于指导治疗。然后依据患者对治疗的初始反应以及追踪观察其临床表现再重新评估、分型。不能仅依据血糖水平进行糖尿病的分型，即使是被视为 T1DM 典型特征的糖尿病酮症酸中毒在 T2DM 中也会出现。
目前诊断 T1DM 主要根据患者的临床特征。T1DM 具有以下特点：
年龄通常小于 30 岁；
“三多一少”症状明显；
常以酮症或酮症酸中毒起病；
非肥胖体型；
空腹或餐后的血清 C 肽浓度明显降低；
出现胰岛自身免疫标记物，如谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decarboxylase antibody，GADA）、胰岛细胞抗体（pancreatic islet cell antibody，ICA）、胰岛细胞抗原 2 抗体（insulinoma antigen-2，IA-2 A）、锌转运体 8 抗体（zinc transporter 8 autoantibodies，ZnT8A）等。
暴发性 1 型糖尿病是急性起病的 T1DM，东亚人多见，主要临床特征：
起病急、高血糖症状出现时间非常短（通常不到 1 周）；
诊断时几乎没有 C 肽分泌；
诊断时存在酮症酸中毒；
大多数胰岛相关自身抗体阴性、血清胰酶水平升高；
疾病发作前有流感样症状和胃肠道症状。
在 T1DM 中，有一种缓慢进展的亚型，即成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA），在病程早期与 T2DM 的临床表现类似，需要依靠 GADA 等胰岛自身抗体的检测或随访才能明确诊断。

胰岛 β 细胞功能遗传性缺陷所致特殊类型糖尿病

线粒体 DNA 突变糖尿病
线粒体基因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病，占中国成人糖尿病的 0.6%。绝大多数线粒体基因突变糖尿病是由线粒体亮氨酸转运 RNA 基因[tRNALeu（UUR）]3243 位的 A➝G（A3243G）突变所致。常见的临床表现为母系遗传、糖尿病和耳聋。对具有下列一种尤其是多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病：
在家系内糖尿病的传递符合母系遗传；
起病早伴病程中胰岛 β 细胞分泌功能明显进行性减退或伴体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病患者；
伴神经性耳聋的糖尿病患者；
伴中枢神经系统表现、骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现者。对疑似本症者首先应进行 tRNALeu（UUR）A3243G 突变检测。
青少年发病的成人型糖尿病
青少年发病的成人型糖尿病 （maturity-onset diabetes of the young，MODY）是一种以常染色体显性遗传方式在家系内传递的早发但临床表现类似 T2DM 的疾病。MODY 是临床诊断。目前通用的 MODY 诊断标准有以下 3 点：
家系内至少 3 代直系亲属均有糖尿病患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律；
家系内至少有 1 个糖尿病患者的诊断年龄在 25 岁或以前；
糖尿病确诊后至少在 2 年内不需使用胰岛素控制血糖。目前国际上已发现了 14 种 MODY 类型29-41，中国人常见的 MODY 类型及临床特征见表 6。
表 6 中国人常见的 MODY 类型及临床特征
MODY 分型蛋白质（基因）临床特征
1肝细胞核因子-4α（HNF4A）青春期或成年早期进行性胰岛素分泌受损；高出生体重及新生儿暂时性低血糖；对磺脲类药物敏感
2葡萄糖激酶（GCK）病情稳定，非进行性空腹血糖升高；通常无需药物治疗；微血管并发症罕见；OGTT 2 h 血糖较空腹血糖轻度升高（<3 mmol/L）
3肝细胞核因子-1α（HNF1A）青春期或成年早期进行性胰岛素分泌受损；肾糖阈下降；OGTT 2 h 血糖较空腹血糖显著升高（>5 mmol/L）;对磺脲类药物敏感
5肝细胞核因子-1β（HNF1B）血糖升高伴肾发育性疾病（肾囊肿）；泌尿生殖道畸形；胰腺萎缩；高尿酸血症；痛风
10胰岛素（INS）胰岛素分泌缺陷，通常需要胰岛素治疗
13钾离子通道 Kir 6.2（KCNJ11）胰岛素分泌缺陷，对磺脲类药物敏感
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注：MODY 为青少年的成人起病型糖尿病；OGTT 为口服葡萄糖耐量试验

控制目标

综合控制目标

T2DM 患者常合并代谢综合征的一个或多个组分，如高血压、血脂异常、肥胖等，使 T2DM 并发症的发生风险、进展速度及危害显著增加。因此，科学、合理的 T2DM 治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂和体重的控制（表 7），并在有适应证时给予抗血小板治疗3,28,42-50 。血糖、血压、血脂和体重的控制应以改善生活方式为基础，并根据患者的具体情况给予合理的药物治疗3,28,42-50 。
表 7 中国 2 型糖尿病的综合控制目标
测量指标目标值
1、毛细血管血糖（mmol/L）
（1）空腹4.4~7.0
（2）非空腹<10.0
2、糖化血红蛋白（%）<7.0
3、血压（mmHg）<130/80
4、总胆固醇（mmol/L）<4.5
5、高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
（1）男性>1.0
（2）女性>1.3
6、甘油三酯（mmol/L）<1.7
7、低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
（1）未合并动脉粥样硬化性心血管疾病<2.6
（2）合并动脉粥样硬化性心血管疾病<1.8
8、体重指数（kg/m）<24.0
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注：1 mmHg=0.133 kPa
血糖控制目标
HbA1c 是反映血糖控制状况的最主要指标，应遵循个体化原则设定控制目标51。血糖是糖尿病的综合控制指标之一，血糖水平应控制在合理范围又不至于出现低血糖风险，大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者毛细血管血糖控制目标见表 852-53。
表 8 2 型糖尿病患者血糖、糖化血红蛋白控制目标
测量指标目标值
毛细血管血糖（mmol/L）
空腹4.4~7.0
非空腹＜10.0
糖化血红蛋白（%）
年轻、病程较短、预期寿命长、无并发症、无心血管疾病及明显低血糖者＜6.5
多数非妊娠成年人＜7.0
病程较长、有明显微血管并发症或心血管
病变、预期寿命较短者
＜8.0
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HbA1c 控制目标应遵循个体化原则，即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比等方面进行科学评估，以期达到最合理的平衡 43-44。
年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 T2DM 患者在无低血糖或其他不良反应的情况下可采取更严格的 HbA1c 控制目标（如<6.5%，甚至尽量接近正常）。
年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的患者可采取相对宽松的 HbA1c 目标（图 1）42-44 。
图 1 成人 2 型糖尿病患者个体化糖化血红蛋白（HbA1c ）控制目标设定的主要影响因素
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经单纯生活方式干预或使用不增加低血糖风险的降糖药物治疗后达到 HbA1c≤6.5% 且未出现药物不良反应的非老年患者无需减弱降糖治疗强度43-44 。
随着病程进展，患者可能会出现各种慢性并发症，预期寿命降低，血糖更难以控制，治疗的风险和负担也会增加。因此，应随患者的病程进展和病情变化情况及时调整 HbA1c 目标，以维持风险与获益的平衡43-44。
HbA1c 虽然是反映血糖控制状况的“金标准”，但也存在不足，如不能反映即刻血糖水平，也不能反映血糖的波动情况43-44。自我血糖监测（SMBG）和持续葡萄糖监测（CGM）可以很好地弥补 HbA1c 的上述不足。推荐一般成人 T2DM 患者 SMBG 的空腹血糖控制目标为 4.4-7.0 mmol/L，非空腹血糖目标为<10.0 mmol/L。空腹血糖和非空腹血糖目标也应个体化，老年患者、低血糖高风险患者、预期寿命较短、有严重并发症或合并症的患者可适当放宽。
CGM 可提供丰富的血糖信息，据此可计算出葡萄糖目标范围时间（TIR）、葡萄糖高于目标范围时间（TAR）、葡萄糖低于目标范围时间（TBR）及很多反映血糖波动的参数，对优化血糖管理具有重要意义。
推荐意见
满足治疗目标（且血糖控制稳定）的患者，每年至少两次评估血糖状态（HbA1c 或其他血糖测量值，如范围内时间/TIR 或葡萄糖管理指标/GMI）。（推荐等级：E）
至少每季度评估一次血糖状态，并根据需要评估最近治疗发生变化和/或未达到血糖目标的患者的血糖状态。（推荐等级：E）
来自连续葡萄糖监测设备的带有视觉提示（如动态葡萄糖曲线）的标准化单页葡萄糖报告应被视为所有 CGM 设备的标准总结报告。（推荐等级：E）
范围内时间/TIR 与微血管并发症的风险相关，可用于评估血糖控制。另外，低于目标的时间和高于目标的时间是用于评估治疗方案的有用参数（表 9）。（推荐等级：C）
表 9 临床护理的标准化 CGM 指标
1.CGM 设备的佩戴天数（推荐为 14 天）
2.CGM 设备处于活动状态的时间百分比（推荐 14 天内提供 70% 的数据）
3.平均葡萄糖
4.葡萄糖管理指标（GMI）
5.血糖变异性（%CV）目标≤36%*
6.TAR：>250 mg/dL（>13.9 mmo/L）的读数和时间的百分比2 级高血糖
7.TAR：181-250 mg/dL（10.1-13.9 mmol/L）读数和时间的百分比1 级高血糖
8.TIR：70-180 mg/dL（3.9-10.0 mmol/L）读数和时间的百分比范围内
9.TBR：54-69 mg/dL（3.0-3.8 mmol/L）读数和时间百分比1 级低血糖
10.TBR：<54 mg/dL（<3.0 mmol/）读数和时间<54 mg/dL（<3.0 mmol/L）百分比2 级低血糖
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CGM，连续血糖监测；CV，变异系数；TAR，超过范围时间；TBR，低于范围时间；TIR，范围内时间。

* 一些研究表明，较低的%CV目标值（< 33%）可为接受胰岛素或磺脲类药物治疗的患者提供额外的低血糖防护。
对于多数无明显低血糖的非妊娠成人，<7%（53 mmol/mol）的 HbA1C 目标是适当的。（推荐等级：A）
如果使用动态葡萄糖曲线谱（ambulatoryglucose profile）/GMI 评估血糖，多数非妊娠成人的平行目标是 TIR>70%，低于范围时间<4%，<54 mg/dL 时间<1%。对于虚弱或低血糖高危人群，建议TIR>50% 且低于范围时间<1%（表 3）。（推荐等级：B）
根据医务人员的判断和患者意愿，达到低于 7% 的 HbA1C 水平可能是可接受的，甚至是有益的，前提是能够在没有显著低血糖症或其他治疗不良影响的情况下安全实现。（推荐等级：B）
不太严格的 HbA1C 目标（如<8% [64 mmol/mol]）可能适用于预期寿命有限的患者或治疗弊大于利的患者。医务人员应考虑适当去强化，以降低发生低血糖的风险。（推荐等级：B）
血压、血脂和体重管理亦应遵循个体化原则，即根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症严重程度等进行综合考虑。HbA1c 未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都可能有益。

治疗

治疗要点：
1、一线治疗：2 型糖尿病患者首选生活方式管理和二甲双胍。
2、联合治疗：①二联治疗 3 个月不达标者，启动三联治疗，三联血糖仍不达标，则应调整为多次胰岛素治疗。一些患者在单药或二联治疗时甚至在诊断时即存在显著的高血糖症状乃至酮症，可直接给予短期强化胰岛素治疗。②药物选择：联合治疗药物可根据患者病情特点选择：合并 ASCVD 或心血管风险高危→无禁忌证应在二甲双胍基础上加用 GLP-1RA 或 SGLT2i；合并 CKD 或心力衰竭→无禁忌证应在二甲双胍基础上加用 SGLT2i；合并 CKD→如不能使用 SGLT2i 可考虑选用 GLP-1RA。
3、生活方式管理：①医学营养；②运动治疗；③戒烟与减重：必要时联合 GLP-1RA、SGLT2i。
4、治疗目标：T2DM 患者常合并代谢综合征的一或多个组分，如高血压、血脂异常、肥胖等，应综合控制。

治疗原则

总体原则

控制高血糖的策略是综合性的，包括糖尿病教育；生活方式管理；体重控制；血糖、血压、血脂控制；抗血小板治疗等5-8,10,54-55。医学营养治疗和运动治疗是生活方式管理的核心，是控制高血糖的基础治疗措施3,43-44,47-48。体重管理是 2 型糖尿病降糖管理的一个有影响的组成部分。降糖治疗方案应考虑支持体重管理目标的方法（图 2 和表 10）。（推荐等级：A）
推荐生活方式管理和二甲双胍作为 T2DM 患者高血糖的一线治疗。T2DM 是一种进展性疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，如单独使用二甲双胍治疗而血糖未达标，则应进行二联治疗3,43-44,49。二联治疗的药物可根据患者病情特点选择。合并 ASCVD 或心血管风险高危的 T2DM 患者，不论其 HbA1c 是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有 ASCVD 获益证据的 GLP-1RA 或 SGLT2i。合并 CKD 或心力衰竭的 T2DM 患者，不论其 HbA1c 是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用 SGLT2 i：合并 CKD 的 T2DM 患者，如不能使用 SGLT2i 可考虑选用 GLP1RA。T2DM 高血糖治疗的简易路径见图 3。
HbA1c 联合自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）和 CGM 是优化血糖管理的基础。如果 HbA1c 已达标，但 SMBG 和 CGM 的结果显示有低血糖或血糖波动很大，亦需调整治疗方案。在调整降糖治疗方案时应加强 SMBG、CGM 及低血糖知识的宣教，尤其是低血糖风险大及低血糖危害大的患者。
图 2 2 型糖尿病管理中降糖药物的使用
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ACEi，血管紧张素转换酶抑制剂；ACR，白蛋白与肌酐之比；ARB，血管紧张素受体阻滞剂；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；CGM，连续血糖监测；CKD，慢性肾脏疾病；CV，心血管疾病；CVD，心血管疾病；CVOT，心血管结果试验；DPP-4i，二肽基肽酶 4 抑制剂；eGFR，肾小球滤过率估计值；GLP-1 RA，胰高血糖素样肽 1 受体激动剂；HF，心力衰竭；HFpEF，射血分数保留的心力衰竭；HFrEF，射血分数降低的心力衰竭；HHF，因心力衰竭住院；MACE，重大心血管不良事件；MI，心肌梗塞；SDOH，健康的社会决定因素；SGLT2i，钠-葡萄糖共转运体 2 抑制剂；T2D，2 型糖尿病；TZD，噻唑烷二酮。
表 10 降糖药物特性总结
疗效低血糖1体重变化2CV 影响肾性影响口服/SQ花费临床考虑因素
对 MACE 影响HFDKD 进展调整/应用的考虑3
二甲双胍高无中性（潜在轻度减重）潜在获益中性中性
·禁用于 eGFR＜30 mL/min/1.73 m2
口服低
GI 副作用常见：
·为减轻 GI 副作用，考虑缓慢剂量滴定、缓释剂型以及与餐同服
·潜在 B12 缺乏；常规访视监测
SGLT2is中-高无减重（中度）获益：卡格列净、恩格列净获益：卡格列净、达格列净、恩格列净、艾格列净获益：卡格列净、达格列净、恩格列净
·各药物肾脏剂量考虑见标签
·SGLT2i 的降糖效应在较低 eGFR 时降低
口服高
·DKA 风险，T2DM 中罕见：立即停药、评估和治疗，警惕易感风险因素和临床表现（包括正常血糖 DKA）；计划手术前（如术前 3-4 天），重症期间或延长禁食时应停药以减轻潜在风险
·生殖器真菌感染风险增加
·会阴部坏死性筋膜炎（Fournier 坏疽），罕见报告：如怀疑则机构迅速治疗
·注意容量状态、血压；如可能，调整其他容量收缩药物
GLP-1RAs高-很高无减重（中-非常强）获益：度拉糖肽、利拉鲁肽（SQ）中性
CVOTs 研究中肾脏终点获益，由蛋白尿
结局驱动：度拉糖肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽（SQ）
·各药物肾脏剂量考虑见标签
·度拉糖肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽无需剂量调整
·当肾功能损害患者报告严重 GI 反应副作用时，起始或增加剂量应
监测肾功能
SQ：口服（司美格鲁肽）高
·啮齿类动物甲状腺 C 细胞肿瘤风险；人类相关情况未确认（利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽缓释、司美格鲁肽）
·就潜在的 GI 副作用及其典型的短暂性质向患者提供咨询；提供饮食调整的指导，以减轻 GI 副作用（减少餐量，注意饮食习惯，如一旦吃饱就停止），减少高脂和辛辣食物的摄入；考虑对遇到 GI 挑战的患者缓慢滴定剂量
·已有临床试验报道胰腺炎，但因果关系尚未确立。如怀疑胰腺炎，则停药
·如怀疑胆石症或胆囊炎，评估胆道疾病
GIP/GPL-1RA很高无减重（非常强）正在评估正在评估正在评估
·肾脏剂量考虑因素见标签
·无需剂量调整
·当肾功能损害患者报告严重 GI 反应副作用时，起始或增加剂量应监测肾功能
SQ高
·啮齿类动物甲状腺 C 细胞肿瘤风险；人类相关情况未确认（利拉鲁肽度拉糖肽、艾塞那肽缓释、司美格鲁肽）
·就潜在的 GI 副作用及其典型的短暂性质向患者提供咨询；提供饮食调整的指导，以减轻 GI 副作用（减少餐量，注意饮食习惯，如一旦吃饱就停止），减少高脂和辛辣食物的摄入；考虑对遇到 GI 挑战的患者缓慢滴定剂量
·已有临床试验报道胰腺炎，但因果关系尚未确立。如怀疑胰腺炎，则停药
·如怀疑胆石症或胆囊炎，评估胆道疾病
DPP4i中无中性中性中性（沙格列汀潜在风险）中性
需要肾性剂量调整（西格列汀、沙格列汀、阿格列汀）可用于肾功能损害者
利格列汀无需调整剂量
口服高
·临床试验中有胰腺炎的报道，但因果关系尚未确认。如果怀疑胰腺炎则停药
·关节疼痛
·大疱性天疱疮（上市后）；如怀疑则停药
噻唑烷二酮类高无增重潜在获益：吡格列酮增加风险中性
·无需调整剂量
·因潜在液体潴留通常不推荐用于肾功能损害者
口服低
·充血性心力衰竭（吡格列酮、罗格列酮）
·液体猪留（水肿；心衰）
·NASH 获益
·骨折风险
·体重增加：考虑降低剂量以减轻体重增加和水肿
磺脲类（2 代）高有增重中性中性中性
·格列本脲：通常在 CKD 不推荐
·格列吡嗪和格列美脲：起始应保守以避免低血糖
口服低
·FDA 特别警告：基于对旧磺脲类药物（甲苯磺丁脲）的研究，CV 死亡风险增加；格列美脲显示出心血管安全（见文本）
·有低血糖风险者慎用
胰岛素人高-很高有增重中性中性中性·eGFR 降低时降低胰岛素剂量；根据临床反应调整SQ；吸入低（SQ）
·注射部位反应
·人胰岛素（NPH 或预混制剂）与类似物合用低血糖风险更高
类似物SQ高
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CV，心血管疾病；CVOT，心血管结果试验；DKA，糖尿病酮症酸中毒；DKD，糖尿病肾病；DPP-4，二肽基肽酶 4；eGFR，肾小球滤过率估计值；FDA，美国食品药品监督管理局；GI，胃肠道；GIP，胃抑制多肽；GLP-1 RA，胰高血糖素样肽 1 受体激动剂；HF，心力衰竭；NASH，非酒精性脂肪性肝炎；MACE，重大心血管不良事件；SGLT2，钠-葡萄糖共转运体 2；SQ，皮下；T2DM，2 型糖尿病糖尿病。
图 3 T2DM 高血糖治疗的简易路径
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注：HbA1c 为糖化血红蛋白；ASCVD 为动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD 为慢性肾脏病；DPP-4i 为二肽基肽酶 Ⅳ 抑制剂；TZD 为噻唑烷二酮；SGLT2i 为钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂；GLP-1RA 为胰高糖素样肽-1 受体激动剂。a 高危因素指年龄≥55 岁伴以下至少 1 项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%，左心室肥厚；b 通常选用基础胰岛素；c 加用具有 ASCVD、心力衰竭或 CKD 获益证据的 GLP-1RA 或 SGLT2i；d 有心力衰竭者不用 TZD。

药物治疗原则

药物分类
口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物和通过其他机制降低血糖的药物，前者主要包括磺脲类、格列奈类、二肽基肽酶 Ⅳ 抑制剂（dipeptidyl peptidase 4 inhibitor，DPP-4i），通过其他机制降低血糖的药物主要包括双胍类、噻唑烷二酮类（thiazolidinediones，TZD）、α-糖苷酶抑制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT2i）。
注射降糖药包含胰岛素、胰高糖素样肽-1[（glucagon-likepeptide-1，GLP-1）受体激动剂（GLP-1RA）]间的联合治疗。
药物选择
若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中3,43-44,49。有二甲双胍禁忌证或不耐受二甲双胍的患者可根据情况选择胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、TZD、DPP-4i、SGLT2i 或 GLP-1RA3。
如果患者低血糖风险较高或发生低血糖的危害大（如独居老人、驾驶者等）则尽量选择不增加低血糖风险的药物44,49。
如患者需要降低体重则选择有体重降低作用的药物，如 SGLT2i 或 GLP-1RA44,49。
在 2 型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性肾病的既定/高风险成人中，治疗方案应包括降低心肾风险的药物（图 2 和表 6）。（推荐等级：A）已证明对心血管疾病获益的 SGLT2i 和/或 GLP-1RA（图 2 ，表 6）被推荐作为降糖方案和全面降低心血管风险的一部分。
在某些个体中，可以在治疗开始时考虑早期联合治疗，以延长治疗失败的时间。（推荐等级：A）
如患者 HbA1c 距离目标值较大则选择降糖作用较强的药物，如胰岛素促泌剂或胰岛素44。部分患者在诊断时 HbA1c 较高，可起始二联治疗。
二联治疗 3 个月不达标的患者，应启动三联治疗，即在二联治疗的基础上加用一种不同机制的降糖药物。
如三联治疗血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。
一些患者在单药或二联治疗时甚至在诊断时即存在显著的高血糖症状乃至酮症，可直接给予短期强化胰岛素治疗，包括基础胰岛素加餐时胰岛素、每日多次预混胰岛素或胰岛素泵治疗。
药物治疗的重新评估
对于未达到治疗目标的个体，强化治疗的推荐不应延迟。（推荐等级：A）
应定期（每 3-6 个月）重新评估药物治疗方案和用药行为，并根据需要进行调整，以纳入影响治疗选择的具体因素（表 6）。（推荐等级：E）

生活方式管理

医学营养治疗

糖尿病医学营养治疗是临床条件下对糖尿病或糖尿病前期患者的营养问题采取特殊干预措施，包括进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应营养干预计划。通过改变膳食模式与习惯、调整营养素结构、由专科营养（医）师给予个体化营养治疗，可以降低 2 型糖尿病患者的 HbA1c 0.3%-2.0%，并有助于维持理想体重及预防营养不良。
详细内容参考「糖尿病医学营养治疗」。

运动治疗

运动锻炼在 2 型糖尿病患者的综合管理中占重要地位。规律运动可增加胰岛素敏感性、改善体成分及生活质量，有助于控制血糖、减少心血管危险因素而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。流行病学研究结果显示，规律运动 8 周以上可将 T2DM 患者 HbA1c 降低 0.66%；坚持规律运动的糖尿病患者死亡风险显著降低56-57。
T2DM 患者运动时应遵循以下原则：
运动治疗宜在相关专业人员指导下进行。运动前进行必要的健康评测和运动能力评估，有助于保证运动治疗的安全性和科学性。运动处方的制定需遵循个体化原则。运动项目要与患者的年龄、病情、喜好及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。运动可穿戴设备的使用（如计步器），有助于提升运动依从性58。运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。运动中要注意及时补充水分。
严重低血糖、糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动56。T2DM 患者只要感觉良好，一般不必因高血糖而推迟运动。如果在进行剧烈的体力活动时血糖>16.7 mmol/L，则应谨慎，确保其补充充足的水分59。
成年 T2DM 患者每周至少 150 min（如每周运动 5 d、每次 30 min）中等强度（50%-70% 最大心率，运动时有点费力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。即使 1 次进行短时的体育运动（如 10 min），累计 30 min/d，也是有益的60。中等强度的体育运动包括健步走、太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等。较高强度的体育运动包括快节奏舞蹈、有氧健身操、游泳、骑车上坡、足球、篮球等56。养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动、打破久坐行为、减少静坐时间61，将有益的体育运动融入到日常生活中。
如无禁忌证，每周最好进行 2-3 次抗阻运动（两次锻炼间隔≥48 h），锻炼肌肉力量和耐力。锻炼部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群，训练强度宜中等。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善57。

戒烟

吸烟的危害和戒烟的获益吸烟有害健康。吸烟不仅是导致癌症、呼吸系统和心脑血管系统疾病的重要危险因素，也与糖尿病及其并发症的发生发展密切相关。糖尿病患者常存在易饥症状，戒烟后尼古丁的食欲抑制作用解除，进食增加，可引起体重增加。戒烟还会改变肠道菌群，亦可导致体重增加62。然而，体重增加的不利影响并不能抵消戒烟的有利影响。因此，医师应鼓励患者戒烟，并注重戒烟期间的体重管理。
戒烟措施包括行为干预和药物干预，与最低限度的干预或常规护理相比，联合药物和行为干预可将戒烟成功率提高到 70%-100%63。
行为干预
对糖尿病患者进行常规教育，告知患者吸烟的危害、对糖尿病的不利影响、戒烟的益处以及戒烟的措施等。
向患者开放戒烟的短期咨询和戒烟热线。
评估患者吸烟的状态及尼古丁依赖程度，从而制定相应的戒烟目标。
为患者提供心理和行为支持，包括争取其家人及朋友或病友的群体支持，为患者制定个体化饮食及运动治疗方案和戒烟计划，并定期进行随访。
对戒烟成功者，进行 6-12 个月的随访（如打电话等形式），有助于防止复吸。
药物干预
药物干预可以使用尼古丁替代治疗、安非他酮、伐尼克兰等药物帮助患者戒烟，这些药物可以增加戒烟的成功率64，可以在戒烟专家指导下使用。此外，这些药物干预可能会延迟戒烟后的体重增加。因此，戒烟者可以首先关注戒烟，然后再关注体重管理。
使用二甲双胍、SGLT2i、GLP-1RA 等有助于减轻体重的降糖药物，在治疗糖尿病的同时有助于抑制戒烟后的体重增加。

体重管理

生活方式干预

针对超重和肥胖的 T2DM 患者，体重减轻 3%-5% 是体重管理的基本要求65，亦可根据患者的具体情况，制定更严格的减重目标（例如减去基础体重的 5%、7%、15% 等）。可先制定半年体重管理计划，关注饮食、体育锻炼和行为等方面。通过低热量饮食，保持每周 200-300 min 中、高强度的体育锻炼66，以达到每天减少 500-750 kcal 总能量的目标67。通过 6 个月的强化行为生活方式干预达到体重减轻目标的患者，应进一步制定长期（至少 1 年）的综合减重维持计划。

药物治疗

超重和肥胖的糖尿病患者选择降糖药物时应当综合考虑药物对体重的影响，并尽量减少增加体重的降糖药物，部分患者可考虑应用减重药物。
具有减重作用的降糖药
具有不同程度减重效果的降糖药物包括二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2i、GLP-1RA。对 BMI≥27 kg/m2 的 T2DM 患者，可在生活方式干预的基础上使用 GLP-1RA 等药物。
减重药
美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准了在饮食、运动、行为疗法基础上辅助体重管理的药物。这类药物也可能对 T2DM 患者的血糖控制有改善作用，并能延迟糖尿病高危人群发展为 T2DM68。FDA 批准的减重药包括芬特明、奥利司他（脂肪酶抑制剂）、氯卡色林（2 C 型血清素受体激动剂）、芬特明/托吡酯复方片剂、纳曲酮/安非他酮复方制剂、利拉鲁肽 3.0 mg（GLP-1RA），司美格鲁肽 2.4 mg，适用于 BMI≥27 kg/m2 且患有一种或多种肥胖相关合并症（如 T2DM、高血压和血脂异常）的患者，其中国内批准奥利司他用于肥胖的治疗，GLP-1 r 周制剂司美格鲁肽也在中国上市（目前有 2 mg 和 4 mg 两种规格）。
药物治疗的前 3 个月，至少每个月应评估 1 次治疗的有效性与安全性。如果前 3 个月患者体重减轻<5%，或在任何时候存在安全性或耐受性问题，都应考虑停药，选择其他药物或治疗方法。

2 型糖尿病患者的代谢手术

肥胖的成人 T2DM 患者尽量采取生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者可考虑代谢手术治疗。来自国内的研究结果显示，手术 1 年后糖尿病缓解率可达 73.5%69。与强化生活方式干预和降糖药物治疗相比，代谢手术能更有效地减轻体重和降低血糖，同时改善血脂、血压等代谢指标，降低糖尿病大血管及微血管并发症的发生风险，降低肥胖相关肿瘤的发生，提高生活质量，降低死亡率70-74。
代谢手术的适应证
年龄在 18-60 岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的 T2DM[ HbA1c>7.0%]或伴发疾病，并符合以下条件，可考虑代谢手术治疗75。
可选适应证：BMI≥32.5 kg/m2，有或无合并症的 T2DM，可行代谢手术76。
慎选适应证：27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2 且有 T2DM，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择代谢手术77。
暂不推荐：BMI≤27.5 kg/m2，暂不推荐手术治疗。25.0 kg/m2≤BMI<27.5 kg/m2 的 T2DM 患者，合并有中心型肥胖（腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm），且至少有高甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇、高血压中的 2 项代谢综合征组分，手术可在患者知情同意下，严格按研究方案进行。这些手术的性质应被视为临床研究，事先应有医学伦理委员会批准；由于目前临床获益证据不足，暂不推荐作为临床常规治疗方法。
代谢手术的禁忌证
滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对代谢手术的风险、获益、预期后果缺乏理解能力的患者。
1 型糖尿病患者。
胰岛 β 细胞功能已明显衰竭的 T2DM 患者。
有手术禁忌证者。
BMI<25 kg/m2。
妊娠期糖尿病（GDM 糖尿病）。
代谢手术的术前筛选及评估
明确诊断与评估：肥胖病因、体重与 BMI、减重病史、肥胖相关合并症、主观减重意愿、排除手术风险大的人群、内分泌功能评估与实验室检测。
常规实验室检查：糖代谢（空腹血糖、餐后 2 h 血糖、HbA1c、C 肽）、血脂、肝功能、肾功能、尿常规、血常规、促凝血试验、营养评估（铁、维生素 B12、叶酸、维生素 D3 等）。
心肺功能评估：睡眠呼吸暂停监测、肺功能监测、24 h 动态心电图和动态血压监测、超声心动图、胸部 X 线片等。
消化系统评估：检测幽门螺杆菌、肝胆 B 超检查有无胆石症、上消化道内镜检查排除肿瘤等。
神经及精神系统评估：食欲与行为、精神疾患（抑郁症等）。
术前努力减重，积极控制血糖，戒烟、手术前后怀孕指导（针对育龄女性）、手术费用知情指导等。
代谢手术的术式
代谢手术常用手术方式包括腹腔镜下胃袖状切除术、腹腔镜下 Roux-en-Y 胃旁路术和胆胰转流十二指肠转位术。
代谢手术的疗效判定
术后仅用生活方式治疗可使 HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤5.6 mmol/L，可视为 T2DM 缓解78。
术后管理
术后膳食管理，限制总热量，采用渐进式的阶段饮食，清流质约 1 周，流质约 1 个月、软质、固体食物。进食速度放慢，每餐进食约 30 min；少食多餐，细嚼慢咽，以防止胃出口梗阻、呕吐；循序渐进，达到每日建议的总热量。推荐每日摄入足够水分，保证每日蛋白质摄入量，酌情补充多种维生素与微量元素，定期随访监测微量元素水平。术后饮食禁忌。避免食用浓缩的甜食，包括饮料、点心，防止出现倾倒综合征；避免油炸和不易消化的食物；避免在进餐时喝汤和喝水，可在两餐之间或餐后 45 min 再摄入汤水；避免在 3 个月内摄取冰水、咖啡、茶类、酒精等刺激物。

降糖药物（非胰岛素）治疗

口服药物选择：若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中；如果患者低血糖风险较高则尽量选择不增加低血糖风险的药物；如患者需要降低体重则选择有体重降低作用的药物，如 SGLT2i 或 GLP-1RA；在T2DM伴ASCVD、HF和/或CKD的既定/高风险成人中，治疗方案应包括对心血管疾病获益的 SGLT2i 和/或 GLP-1RA；如患者 HbA1c 距离目标值较大则选择降糖作用较强的药物，如胰岛素促泌剂。部分患者在诊断时 HbA1c 较高，可起始二联治疗；二联治疗 3 个月不达标的患者，应启动三联治疗，即在二联治疗的基础上加用一种不同机制的降糖药物。

非胰岛素促泌剂

二甲双胍

概述
现有国内外糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为 2 型糖尿病患者控制高血糖的首选或一线用药，也是老年糖尿病患者（无年龄限制）首选且可长期应用（除外肾功能不全）的降糖药79。国内盐酸二甲双胍有速释、缓释和控释剂型，后两种胃肠道副反应相对轻，也有多种与其他降糖药的合剂。二甲双胍的疗效不受体重限制：回顾性和前瞻性临床研究结果显示，二甲双胍在正常体重、超重和肥胖的 T2DM 患者中降糖疗效相当，不良反应相似，且在超重和肥胖患者中的减重效果更佳80-81。因此，无论 T2DM 患者是正常体重、超重和肥胖，均可推荐二甲双胍为控制高血糖的基础用药，主要推荐意见见表 11。
表 11 二甲双胍临床应用主要推荐意见
项目及推荐内容
推荐级别
证据水平
临床地位与使用时机
1.二甲双胍是控制高血糖的基础治疗药物。在无 GLP-1RA 或 SGLT2i 心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双胍作为 2 型糖尿病的首选一线降糖药物并一直保留在治疗方案中
Ⅰ
A
2.因改善心肾临床结局需要优先使用 GLP-1RA 或（和）SGLT2i 治疗时，二甲双胍可作为联合治疗方案首选的降糖药物
Ⅰ
B
3.二甲双胍适用于体重正常、超重或肥胖的 2 型糖尿病患者，其疗效和不良反应与体重指数无关
Ⅰ
A
作用机制
二甲双胍的降糖机制主要包括减少肝糖输出、改善胰岛素抵抗、减少小肠内葡萄糖吸收，促进葡萄糖向肠道排泄
剂量与疗效
1.二甲双胍起效最小剂量为 500 mg/d，最佳有效剂量 2000 mg/d，成人最大推荐剂量 2550 mg/d。二甲双胍的疗效具有剂量依赖效应。若患者能够耐受，建议逐渐加量至最佳有效剂量
Ⅰ
A
2.二甲双胍单药治疗可使 HbAlc，下降 1.0%-1.5%，并可与其他任何降糖药物联合治疗，以进一步改善血糖控制
Ⅰ
A
3.在二甲双胍最大耐受剂量基础上早期联合 DPP-4i 治疗，可更有效地改善长期血糖控制
Ⅰ
A
4.二甲双胍与胰岛素联合可以减少胰岛素用量并降低胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险
Ⅱa
B
特殊人群用药
1.二甲双胍可用于 10 岁及以上的儿童和青少年 2 型糖尿病患者
Ⅱa
B
2.老年和肾功能不全的 2 型糖尿病患者应在用药前及接受药物治疗期定期检查肾功能，并根据 eGFR 水平调整二甲双胍的剂量
Ⅱa
B
3.二甲双胍在 eGFR＜45 mL·min-1·1.73 m-2的患者中慎用或减量使用，在 eGFR<30 mL·min-1·1.73 m-2的患者中禁用
Ⅱb
B
4.二甲双胍在患者血清转氨酶超过正常上限 3 倍上时应避免使用
Ⅲ
B
5.二甲双胍在急性及失代偿性心力衰竭患者中应避免使用
Ⅲ
B
6.我国尚未批准二甲双胍用于 1 型糖尿病治疗，但对于 10 岁以上的超重或肥胖 1 型糖尿病患者可以在知情同意情况下的酌情使用
Ⅱb
B
7.患者在接受造影检查前和检查时、麻醉/手术时建议停用二甲双胍，检查后和术后至少 48 h 且复查肾功能无恶化后再重新开始治疗
Ⅲ
B
安全性
1.二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道反应。小剂量起始，逐渐加量，非缓释制剂分次随餐服用可改成缓释制剂，可减少胃肠道不良反应
Ⅱa
B
2.二甲双胍本身几乎不增加肝、肾功能损害的风险
Ⅱa
B
3.二甲双胍与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定。在掌握好禁忌证的前提下，长期使用二甲双胍不增加乳酸性酸中毒风险
Ⅱa
B
4.长期使用二甲双胍与维生素 B12 水平的下降有关。维生素 B12 摄入或吸收不足的患者每年监测 1 次血清维生素 B12 水平是有益的
Ⅱa
B
对心血管系统的影响
1.二甲双胍具有心血管保护作用。二甲双胍可减少超重或肥胖的新诊断 2 型糖尿病患者发生心血管疾病的风险，也可减少已存在心血管疾病的 2 型糖尿病患者心血管疾病再次发作的风险
Ⅱa
B
2.2 型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病时，二甲双胍与具有心血管或肾脏获益证据的 GLP-IRA 或 SGLT2i 联合治疗，有助于血糖控制达标和降低心血管疾病发生的风险
Ⅱa
C
对糖尿病的预防作用
二甲双胍可有效降低糖尿病前期人群发生 2 型糖尿病的风险
Ⅱb
A
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注：GLP‑1RA 为胰高糖素样肽‑1 受体激动剂；SGLT2i 为钠‑葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂；HbA1c 为糖化血红蛋白；DPP‑4i 为二肽基肽酶 4 抑制剂；eGFR 为估算的肾小球滤过率；推荐级别：Ⅰ为推荐使用，Ⅱa 为应当考虑，Ⅱb 为可以考虑，Ⅲ为不推荐使用；证据水平：A 为高质量证据，B 为中等质量证据，C 为有限数据或专家意见。
作用机制
二甲双胍作用的分子机制可能与通过作用于 PEN2（γ-分泌酶的一个亚基），激活腺苷酸（adenine ribotides，AMP）活化蛋白激酶（AMP-activated protein kinase，AMPK），改善肌肉、脂肪及肝脏的能量代谢有关82。在脂肪组织中，二甲双胍能促进游离脂肪酸的再酯化并抑制脂解，通过降低脂毒性来间接改善 IR，减轻体重83。同时，二甲双胍能够通过调整肠道微生物群组分布、降低血清内毒素水平和阻断核转录因子‐κB 通道提高胰岛素敏感性84。
二甲双胍改善高血糖的主要机制为作用于肝脏，抑制糖异生，减少肝糖输出。作用于外周组织（肌肉、脂肪），提高胰岛素敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用，促进肌肉糖原合成，降低游离脂肪酸。作用于肠道，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，促进葡萄糖向肠道排泄，提高 GLP-1 水平85-86。
给药方案
二甲双胍的最小、最大及最佳使用剂量
在 500~2000 mg/d 的剂量范围内，二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关。扣除安慰剂效应后，500 mg/d 二甲双胍可降低 HbA1c0.6%，2000 mg/d 可降低 HbA1c2.0% 且胃肠道不良反应与 1000 mg/d 或 1500 mg/d 无明显差异87。二甲双胍起效的最小推荐剂量为 500 mg/d，最佳有效剂量为 2000 mg/d。成人普通片可用的最大剂量为 2550 mg/d，缓释剂型推荐最大剂量为 2000 mg/d。不同剂型的二甲双胍主要区别在于给药后溶出和释放方式不同，相同剂量的制剂之间降糖疗效无差异88。
二甲双胍应尽早足量使用以维持更长的达标时间。糖尿病转归进展研究显示，新诊断 T2DM 患者使用二甲双胍（2000 mg/d）单药治疗可在长达 4 年时间里维持二甲双胍治疗组的平均 HbA1c<7%89。最佳有效剂量的二甲双胍有助于维持血糖长期良好控制。
二甲双胍使用剂量的调整
二甲双胍可在进餐时服用或餐后立即服用，剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”，通常每日剂量 1500~2000 mg，分 2~3 次服用。考虑药物的疗效和患者依从性，可采用简化的剂量调整方案，如起始 500 mg、每日 2 次，若无明显胃肠道不良反应，逐步增加至 500 mg、每日 3 次或 1000 mg、每日 2 次（或最大耐受剂量）。从二甲双胍普通片转换为缓释片时，推荐相同剂量转换。
联合其他药物的合用二甲双胍联合其他口服降糖药，协同增效，但需注意体重增加和低血糖风险。对于接受短期胰岛素强化治疗（short-term intensive insulin therapy，IIT）治疗后高血糖症状得到显著改善的新诊断 T2DM 患者，若胰岛功能较好，推荐转换为以二甲双胍为基础的单药或联合降糖治疗方案90。
二甲双胍与非降糖药物的相互作用
下述情况建议密切监测血糖，并调整二甲双胍和（或）相互作用的药物剂量：
使用经肾小管排泌的阳离子药物，如氨氯吡咪、地高辛、吗啡、普鲁卡因胺、奎尼丁、奎宁、雷尼替丁、氨苯蝶啶、甲氧苄氨嘧啶、万古霉素等；
服用某些可引起血糖升高的药物，如噻嗪类或其他利尿剂、糖皮质激素、吩噻嗪、甲状腺制剂、雌激素、口服避孕药、苯妥英、烟碱酸、拟交感神经药、钙离子通道阻滞剂、异烟肼等；
因氯磺丙脲在体内作用持续时间为 24~48 h，易发生低血糖。服用氯磺丙脲的患者在换用二甲双胍的最初 2 周要密切监测血糖；
二甲双胍有增加华法林的抗凝血倾向；
合用树脂类药物（如苏合香、血竭、乳香等）会减少二甲双胍的吸收。
二甲双胍常见不良反应
二甲双胍最常见的不良反应是恶心、呕吐、腹泻、腹痛和食欲不振，多发生于治疗早期，随着治疗时间的延长，大多数患者通常可以自行缓解。小剂量开始，逐渐增加剂量或者改用缓释制剂可提高胃肠道耐受性。
二甲双胍对维生素 B12 吸收的影响
长期服用二甲双胍可引起维生素 B12 缺乏91-93。建议维生素 B12 摄入或吸收不足的患者在开始服用二甲双胍治疗前及治疗后每年监测 1 次维生素 B12 水平，若缺乏应适当补充，尤其是合并贫血和周围神经病变的患者94-96。
二甲双胍与乳酸性酸中毒
尚无确切的证据表明正确使用二甲双胍与乳酸性酸中毒有关，肝、肾功能正常的患者长期应用二甲双胍并不增加乳酸性酸中毒风险。正确使用二甲双胍的乳酸性酸中毒发生率与其他降糖治疗无明显差异97-98。
注意事项
二甲双胍的禁忌证
严重的肾功能不全；
可能影响肾功能的急性病情，如脱水、严重感染、休克等；
可造成组织缺氧的疾病（尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化），例如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死和休克；
严重感染和外伤、外科大手术，临床有低血压和缺氧等；
对该药中任何成分过敏者；
任何急性代谢性酸中毒，包括酮症酸中毒、乳酸性酸中毒；
肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒；
维生素 B12、叶酸缺乏未纠正者。
服用二甲双胍时应避免饮酒。酒精可以抑制肝糖原分解和体内糖原异生。上述两个反应是人体饥饿时通过分解体内储存的肝糖原释放葡萄糖或分解脂肪合成葡萄糖从而保持血糖稳态的关键反应。服用二甲双胍的糖尿病患者如果大量饮酒，特别是空腹饮酒，会加重抑制糖异生反应和肝糖原分解，从而导致更严重的低血糖。在肝肾功能受损或伴有可导致机体缺氧疾病的情况下，服用二甲双胍期间饮酒，将导致乳酸性酸中毒的风险显著增加99-100。

α-糖苷酶抑制剂

概述
α-糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分的餐后血糖升高的患者。推荐患者每日 2-3 次，餐前即刻吞服或与第一口食物一起嚼服。α-糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、TZD 或胰岛素联合使用。
临床疗效
阿卡波糖的临床研究显示 100 mg，3 次/d 与二甲双胍 1500 mg/d 的降糖疗效相当，且有一定减重效应101。阿卡波糖（300 mg/d）和米格列醇（300 mg/d）治疗剂量降低体重的作用更强102，可适用于需减轻体重的老年糖尿病患者。伏格列波糖 0.3 mg、米格列醇 100 mg 与阿卡波糖 100 mg，每日 3 次有相似的降糖效果。阿卡波糖和伏格列波糖均有研究证实在糖尿病前期患者应用的获益（延缓糖尿病进程）103-104。
不良反应
α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应（如腹胀、排气等）。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。
该类药物本身没有肾毒性，阿卡波糖（<10％）和米格列醇（>60％）有不同程度吸收入血，eGFR<30 mL·min-1·1.73 m-2患者不宜应用。伏格列波糖极少吸收入血，不增加肝肾代谢负担，在肾衰竭透析患者降糖治疗中有效且安全性好105-106。阿卡波糖、伏格列波糖均有极少肝损伤报道，中重度肝硬化患者不宜选用。米格列醇在体内以原型从肾脏排出，不经肝脏代谢，对肝功能异常者无禁忌107。
单独服用本类药物通常不会发生低血糖。用 α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。
具体药物用法用量及注意事项
阿卡波糖
  • 该药为在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷酶，可降低多糖及蔗糖分解生成葡萄糖，减少并延缓吸收，因此具有降低饭后高血糖和血浆胰岛素浓度的作用108。
  • 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，剂量需个体化，一般推荐剂量为：起始剂量为一次 50 mg，一日 3 次，以后逐渐增加至一次 100 mg，一日 3 次。个别情况下，可增加至一次 200 mg，一日 3 次。普通片剂用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用109。
  • 注意事项：有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者禁用，尤其是炎症性肠病。患有由于肠胀气而可能恶化的疾患（如胃心综合征（Roemheld）、严重的疝气、肠梗阻或有肠梗阻倾向、肠溃疡）的病人禁用。严重肾功能损害（肌酐清除率＜25 mL/min）的患者禁用。严重肝病（严重肝功能不全）和肝硬化患者禁用。糖尿病酮症酸中毒患者禁用。18 岁以下、孕妇及哺乳期妇女禁用。不良反应：在结肠内由于细菌作用于未吸收的糖类而导致胃肠胀气，如腹胀、腹泻和腹痛。可引起肝细胞性肝损伤，伴有黄疸和转氨酶升高，停药可缓解。该药可引起肝酶升高，停药后可恢复正常，应定期检查肝功能，并避免大剂量用药。如出现低血糖反应应使用葡萄糖109。
伏格列波糖
  • 该药选择性抑制肠道内双糖类水解酶 α-葡萄糖苷酶，延迟双糖水解、糖分的消化和吸收，使饭后高血糖得到改善108。
  • 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，通常成人 1 次 0.2 mg，1 日 3 次，餐前口服，服药后即刻进餐，疗效不明显时，经充分观察可以将每次用量增至 0.3 mg110。
  • 注意事项：严重酮症酸中毒、糖尿病昏迷、严重感染、手术及严重创伤禁用。正在服用其他糖尿病药物的患者慎用，与其他降糖药合用可出现低血糖；有腹部手术史或肠梗阻史的患者慎用；伴有消化和吸收障碍的慢性肠道疾病患者慎用；勒姆理尔德（Roem-held）综合征、重度疝、大肠狭窄和溃疡等患者慎用；严重的肝肾功能障碍的患者慎用。孕妇、产妇和哺乳期妇女应慎重用药；对儿童用药的安全性尚未确立；老年患者应从小剂量开始用药，例如 1 次 0.1 mg。不良反应见转氨酶升高、贫血、高钾血症、血淀粉酶升高。发生低血糖、应给予葡萄糖，不用蔗糖等双糖类进行治疗糖；腹泻、肠排气或腹胀等108,110。
米格列醇
  • 米格列醇通过对肠粘膜上的 a—葡萄糖苷酶的可逆性抑制作用发挥抗高血糖作用。小肠粘膜刷状缘的 a—葡萄糖苷酶可将低聚糖和二糖水解为葡萄糖和其它单糖。在糖尿病患者中，抑制此酶可延迟葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。与磺脲类药物的作用机制不同，米格列醇不刺激胰岛素分泌，二者合用时，米格列醇可增强磺脲类药物的血糖控制作用。此外，米格列醇可减轻磺脲类促胰岛素分泌和体重增加的作用。米格列醇对乳糖酶的抑制作用较小，在推荐剂量下，不会导致乳糖不耐症111。
  • 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，成人剂量每次于正餐开始时使用，并按下述方法逐渐加量：初始推荐剂量为 25 mg，3 次/日（为了减轻胃肠道的不良反应，有的患者在开始时采用 25 mg，1 次/日的用药方法，此后逐渐增加给药次数直到 3 次/日）4~8 周后，剂量应增至 50 mg，3 次/日。推荐的维持剂量为 50 mg，3 次/日。维持时间大约 3 个月，随后应检测糖基化血红蛋白水平。若此时糖基化血红蛋白水平未达到满意程度，剂量增至 100 mg，3 次/日，即最大推荐剂量。若服用米格列醇（100 mg，3 次/日）后，餐后血糖或糖基化血红蛋白水平未见进一步降低则要考虑减量。一旦找到了有效耐受量，就应维持此剂量。最大推荐剂量是 100 mg，3 次/日。与磺酰脲类药物合用：若发生低血糖症，应及时调整药物的剂量111。
  • 注意事项：以下患者禁用：糖尿病酮症酸中毒，炎性肠病，结肠溃疡，不全性肠梗阻，有肠梗阻倾向的患者；慢性肠道疾病伴有明显胃肠功能紊乱，或伴有可能进一步加重出现肠胀气情况的患者。孕妇、哺乳期妇女慎用。肠吸附剂（如炭粒）和消化酶制剂包括碳水化合物分解酶（如淀粉醇，胰液素）都可降低米格列醇的作用，因此不宜联用。常见不良反应：胃肠道反应（腹痛，腹泻，胃胀气）111。

噻唑烷二酮类

作用机制
TZD 主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体 γ（peroxisomeproliferator‐activatedreceptorgamma，PPARγ）。PPARγ 在全身组织中的分布广泛，特别是脂肪组织分布最多。TZD 药物通过调控一系列靶基因转录，如脂肪酸转运蛋白、磷脂酰肌醇‐3‐激酶、葡萄糖转运蛋白 4 等来提高胰岛素敏感性，发挥降糖作用。另外，其促进脂肪细胞的分化，减少炎症因子表达，促进脂联素受体表达，减少瘦素分泌等机制也能改善 IR。
临床疗效
TZD 有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的临床疗效，适用于新发、胰岛素抵抗为主的老年糖尿病。多个随机对照研究表明，TZD 药物可降低 HOMA‐IR 或者血清胰岛素水平112-113。上述机制使 TZD 药物能降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险114-115，其中吡格列酮可减少合并 IR 的高危人群心血管事件116。罗格列酮的心血管事件结局研究比较具有争议性，研究结果并不支持罗格列酮在心血管事件方面获益117。
不良反应
TZD 单独使用时不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖风险。体重增加和水肿是 TZD 的常见不良反应，这些不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZD 的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关118-119。有心力衰竭[纽约心脏学会（NYHA）心功能分级 Ⅱ 级以上]、活动性肝病或氨基转移酶升高超过正常上限 2.5 倍、严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。目前在我国上市的 TZD 主要有罗格列酮和吡格列酮及其与二甲双胍的复方制剂。观察性队列研究、群体研究及 Meta 分析关于吡格列酮与膀胱癌风险的结论不尽相同，大多数研究不支持其增加膀胱癌风险的结论120-121。美国食品药品监督管理局仍建议有膀胱癌病史和血尿的患者禁用吡格列酮。
具体药物用法用量及注意事项
罗格列酮
  • 本品属噻唑烷二酮类抗糖尿病药。通过提高靶组织对胰岛素的敏感性而有效地控制血糖、本品为过氧化物酶体增殖激活受体 γ（PPAR-γ，peroxisome proliferator activated receptor gamma）的高选择性，强效激动剂。人体内胰岛素的主要靶组织如肝脏、脂防和肌肉组织中，均存在 PPAR 受体。本品激活 PPAR-γ 核受体，可参与葡萄糖生成、转运和利用的胰岛素反应基因的转录进行调控。此外，PPAR-γ 反应基因（PPAR-γ-responsive genes）也参与脂肪酸代谢的调节。临床研究中空腹血糖（FPG）和 HbAlc 的检测结果表明，该药可改善血糖控制情况，同时伴有血胰岛素和 C 肽水平降低，也可使餐后血糖和胰岛素水平下降。本品对血糖控制的改善作用较持久，可维持达 52 周122。
  • 用法用量：片剂/口服，用于 2 型糖尿病，罗格列酮的通常起始用量为每次 4 mg，每日一次。临床试验表明，每次服用 4 mg，每日 2 次可更明显降低患者的空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）水平。最大推荐剂量为每日 8 mg，可单次或分 2 次服用122。
  • 注意事项：肝肾功能不全者、妊娠、哺乳期妇女以及 18 岁以下患者禁用。有心衰病史或有心衰危险因素的患者禁用。骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者禁用。严重血脂紊乱的患者禁用。主要不良反应包括全身性损害，以水肿为主要表现，包括全身性水肿、下肢水肿、面部水肿等，其他包括乏力、疼痛、过敏反应、过敏样反应、发热；神经系统损害：头痛、头晕、眩晕、嗜睡、失眠；消化系统损害：腹泻、腹痛、恶心、呕吐、口干、胃肠胀气、食欲不振、肝酶升高；代谢和营养障碍：低血糖反应、体重增加；皮肤损害：皮疹、瘙痒；心血管损害：心悸、心律失常、心动过速、心力衰竭、心前区不适；血液系统损害：贫血、白细胞减少；呼吸系统损害：胸闷、上呼吸道感染、呼吸困难；视觉障碍：视觉异常、黄斑水肿。合并使用其他降糖药物可引起低血糖。CYP2C8 的抑制剂（吉非贝齐）和诱导剂（利福平）影响该药的药物浓度，应监测血糖，调整用药剂量108,122。
吡格列酮
  • 吡格列酮属噻唑烷二酮类口服抗糖尿病药，为高选择性过氧化物酶体增殖激活受体（PPAR）的激动剂，通过提高外周和肝脏等胰岛素敏感性而控制血糖水平。其主要作用机理为激活脂肪、骨骼肌和肝脏等胰岛素所作用组织的 PPAR 核受体，从而调节胰岛素应答基因的转录，控制血糖的生成、转运和利用123。
  • 用法用量：片剂/口服，用于 2 型糖尿病，单药治疗每次 15~30 mg，1 次/日。对于无充血性心力衰竭的患者，起始推荐剂量为 15 mg 或 30 mg，1 次/日；对于充血性心力衰竭患者（NYHA 分级为Ⅰ级和Ⅱ级），起始推荐剂量为 15 mg，1 次/日。根据性别、年龄、症状及对当前剂量的反应（如根据糖化血红蛋白[HbA 1 c]检测血糖的变化），患者一日服用剂量可从 15 mg，1 次/日逐步增加至最大剂量 45 mg，1 次/日123。
  • 注意事项：心力衰竭患者禁用。有心脏疾病患者慎用，肝或肾功能障碍患者慎用，脑垂体机能不全或肾上腺机能不全患者慎用，营养不良患者慎用，激烈肌肉运动患者慎用，过度饮酒患者慎用。妊娠哺乳妇女禁用，老年患者慎用，不推荐儿童患者使用。常见不良反应有上呼吸道感染、头痛、鼻窦炎、肌肉痛、咽炎等123。
西格列他钠
  • 西格列他钠是近期上市的全 PPAR 激动剂，能同时激活 PPAR 的 3 个亚型，在增加胰岛素敏感性、降低血糖的同时能降低 TG 与游离脂肪酸水平124。有研究表明，在<65 岁和≥65 岁人群中，该药物的药代动力学差异无统计学意义125。此类药物尚缺乏大型临床试验验证其对 IR 导致的大血管病变等相关终点结局的影响。
  • 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，单药治疗的推荐剂量为 32 mg，每日一次，不受进食限制；对于需要加强血糖控制且耐受 32 mg 每日一次的患者，可增加剂量至 48 mg，每日一次126。
  • 注意事项：1 型糖尿病患者、糖尿病酮症酸中毒患者禁用本品。不建议在妊娠期、哺乳期使用本品。尚未在 18 岁一下患者中确定安全性与有效性。常见不良反应有高脂血症、低血糖；体重增加、白细胞计数降低、肝功能检查异常；糖尿病肾病；外周水肿；上呼吸道感染；头晕；心悸、心肌缺血；腹痛、恶心；瘙痒症等126。

SGLT2i

概述
SGLT2i 是一类近年受到高度重视的新型口服降糖药物49,127-130，可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。抑制 SGLT‑2 作用，在增加尿中葡萄糖排出的同时也增加水钠和尿酸的排出131，可减少人体总的葡萄糖负荷，减少内脏脂肪（对骨骼肌影响小）132，减轻体重和降低血压。SGLT 2 抑制剂可增加尿糖排泄，将会导致尿糖试验结果呈阳性133。
应用 SGLT-2i 后，机体部分能量供应从葡萄糖转为脂肪，脂肪酸氧化增加，内脏脂肪组织和异位脂肪积聚减轻，胰岛素敏感性改善134-135。有研究表明，使用恩格列净后患者的 HOMA‐IR 明显改善，其原因为下丘脑胰岛素敏感性增加136。上述机制使得 SGLT-2i 有增加胰岛素敏感性的作用。
目前在我国上市的 SGLT2i 有达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净及恒格列净。SGLT2i 可单用或联合其他降糖药物治疗成人 T2DM，2023 年美国食品和药物管理局批准恩格列净可用以改善 10 岁及以上 2 型糖尿病儿童的血糖控制，但其他药物目前青少年及儿童中无适应证。最新指南《钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂联合胰岛素治疗 2 型糖尿病中国专家共识（2023 版）》137不建议在 eGFR<25 mL·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者中使用 SGLT2i，但之前已使用 SGLT2i 者则可以继续保留。SGLT2i 在轻、中度肝功能受损（Child-Pugh A、B 级）患者中使用无需调整剂量，在重度肝功能受损（Child-Phgh C 级）患者中不推荐使用。
临床疗效
SGLT2i 降糖疗效与二甲双胍相当，单药治疗能降低 HbA1c 0.5%-1.2%，在二甲双胍基础上联合治疗可降低 HbA1c 0.4%-0.8%。SGLT2i 还有一定的减轻体重和降压作用。SGLT2i 可使体重下降 0.6-3.0 kg。SGLT2i 在一系列大型心血管结局及肾脏结局的研究中显示了心血管及肾脏均有获益138-143。
我国已上市的达格列净144-146、恩格列净147-149和卡格列净150-151均在一系列心血管病和肾脏病结局的大型临床研究中被证实，在具有心血管高危风险的 T2DM 患者中可使主要心脏不良事件（major cardiac adverse events，MACE）和心力衰竭住院率显著下降。对于有 DKD 的患者，能减少蛋白尿的排出，使肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，已被各指南推荐为该类患者的首选用药。有关老年糖尿病分组研究及上述研究中老年亚组的分析均提示 SGLT‑2i 的应用和获益不受年龄和糖尿病病程增长的影响152，尤其在合并心力衰竭和肾脏疾病的老年糖尿病患者获益更多153-154。
不良反应
SGLT2i 单药治疗不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时则增加低血糖风险。因此，SGLT2i 与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时应下调胰岛素或胰岛素促泌剂的剂量。
SGLT2i 的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）。不适用于有营养障碍、低钠血症、外周动脉闭塞及泌尿生殖道感染史的老年患者155。不建议用于围手术期156、有影响进食的检查、外（创）伤治疗期的老年糖尿病患者。DKA 可发生在血糖轻度升高或正常时，多存在 DKA 诱发因素或属于 DKA 高危人群157-158。如怀疑 DKA，应停止使用 SGLT2i，并对患者进行评估，立即进行治疗157-158。此外，用药过程中还应警惕急性肾损伤159。
具体药物用法用量及注意事项
达格列净
  • 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，成人推荐起始剂量为 5 mg，1 次/日，晨服，不受进食限制。对于需加强血糖控制且耐受 5 mg，1 次/日的患者，剂量可增加至 10 mg，1 次/日133。对于心力衰竭患者或慢性肾脏病患者，推荐起始剂量为 10 mg/d，eGFR<25 mL/min/1.73 m2 时不推荐起始使用，但如果患者正在使用本品，可继续使用160。
表 12 达格列净的患者给药建议（基于肾功能）133
治疗患者人群基于 eGFR（mL/min/1.73 m2，CKD-EPI）的推荐剂量
45 或以上30 至<45<30ESRD 透析
用于 T2DM 患者控制血糖无需调整剂量不建议使用禁用
用于降低伴或不伴 T2DM 的 HRrEF 患者的 CV 死亡和 hHF 风险无需调整剂量没有充足数据以得出给药建议禁用
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eGFR：肾小球滤过率预估值；CKD-EPI：慢性肾病流行病学合作组方程；T2DM：2 型糖尿病；hHF：心力衰竭住院治疗；HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；CV：心血管；ESRD：终末期肾脏疾病
  • 注意事项：若使用该药目的为控制血糖，应禁用于不伴有已确诊 CV 疾病或多种 CV 风险因素的重度肾功能不全的患者（eGFR 低于 30 mL/min/1.73 m2）。透析患者禁用。在妊娠中期和晚期、哺乳期间不得使用该药。严重不良反应：血容量不足；糖尿病患者的酮症酸中毒；尿脓毒症和肾盂肾炎；与胰岛素和胰岛素促泌剂合用引起低血糖；会阴坏死性筋膜炎（福尼尔坏疽）；生殖器真菌感染133。
恩格列净
  • 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，成人剂量：推荐剂量：早晨 10 mg，1 次/日，空腹或进食后给药。在耐受该药的患者中，剂量可以增加至 25 mg。肾损害患者：开始使用该药前建议评估肾功能，之后应定期评估。eGFR 低于 45 mL/min/1.73 m2 的患者不应使用该药。eGFR 高于或等于 45 mL/min/1.73 m2 的患者不需要调整剂量161。对于心力衰竭患者，推荐起始剂量也是 10 mg/d，如耐受也可增加至 25 mg/d；30 mL/min/1.73 m2≤eGFR<40 mL/min/1.73 m2 的患者剂量限制≤10 mg/d，eGFR<30 mL/min/1.73 m2 的患者不推荐使用；重度肝功能不全者不推荐使用160。
  • 注意事项：重度肾损害、终末期肾脏病或透析患者禁用。不建议在妊娠中期及晚期、哺乳期使用该药。恩格列净与利尿剂联合给药可导致尿量增加和尿频，从而可能增加血容量不足的风险。恩格列净与胰岛素或胰岛素促泌剂联合给药可增加低血糖风险。不良反应：低血压，酮症酸中毒，急性肾损伤及肾功能损害，尿脓毒症和肾盂肾炎，合用胰岛素和胰岛素分泌促进剂相关低血糖，生殖器真菌感染，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LdL-C）升高。SGLT 2 抑制剂可增加尿糖排泄，并将导致阳性尿糖试验结果161。
卡格列净
  • 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，成人的推荐起始剂量为 100 mg，1 次/日，当天第一餐前服用。对于耐受该药 100 mg，1 次/日的剂量且肾小球滤过率估计值（eGFR≥60 mL/min/1.73 m2）且需要额外血糖控制的患者，剂量可增加至 300 mg，1 次/日。肾损害患者：轻度肾损害（eGFR≥60 mL/min/1.73 m2）的患者无需调整剂量。对于中度肾损害（eGFR≥45 至<60 mL/min/1.73 m2）的患者，该药的剂量限制为 100 mg，1 次/日。重度肝功能损伤患者不推荐使用。与 UDP-葡萄糖醛酸转移酶（UGT）诱导剂联合使用：对于目前耐受该药 100 mg，1 次/日的剂量、eGFR≥60 mL/min/1.73 m2 且需要额外血糖控制的患者，可考虑增加剂量至 300 mg，1 次/日160,162。
  • 注意事项：重度肾损害（eGFR 低于 30 mL/min/1.73 m2）、晚期肾脏疾病患者（end stage renal disease，ESRD）或正在接受透析的患者禁用。不建议在妊娠中晚期、哺乳期间使用该药。联合使用卡格列净与利福平（多种 UGT 酶的非选择性诱导剂，包括 UGT1A9、UGT2B4）能够降低卡格列净的药时曲线下面积（area under curve，AUC）。地高辛与该药 300 mg 联合使用时，地高辛 AUC 和平均峰浓度（Cmax）升高。应对联合使用该药和地高辛治疗的患者进行适当的监测。SGLT 2 抑制剂增加尿葡萄糖排泄并导致阳性尿糖。严重不良反应：下肢截肢、低血压、酮症酸中毒、急性肾损伤和肾功能损害、高钾血症、尿脓毒症和肾盂肾炎、生殖器真菌感染、过敏反应、骨折、LdL-C 升高162。
艾托格列净
  • 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，成人推荐起始剂量为 5 mg，1 次/日，早晨服用，与食物一同或空腹服药。患者不得在同一天服用两次。肾功能不全的患者：eGFR≤60 mL/min/1.73 m2 的患者不推荐起始使用，eGFR 持续≤60 mL/min/1.73 m2 的患者不推荐继续使用。肝功能不全的患者：对于轻度或中度肝功能不全的患者，无需调整艾托格列净的剂量，重度肝功能不全患者不推荐使用160,163。
  • 注意事项：重度肾功能不全、ESRD 或透析患者禁用。妊娠期、哺乳期不建议使用。常见不良反应：生殖器霉菌感染，血容量不足（例如：脱水、体位性眩晕、晕厥前期、昏厥、低血压和直立性低血压），肾功能损伤，低血糖163。
恒格列净
  • 用法用量：片剂/口服。用于成人 2 型糖尿病患者，推荐起始剂量为 5 mg/d；对于需要加强血糖控制且能耐受的患者，可增加至 10 mg/d。eGFR<30 mL/min/1.73 m2 的患者不推荐使用；中重度肝功能不全患者限制剂量≤5 mg/d，并谨慎加量160。
  • 注意事项：重度肾损害、终末期肾病或需要透析的患者禁用。不建议在妊娠期、哺乳期使用本品。尚未确定本品在 18 岁以下患者中的安全性和有效性。不建议按年龄调整本品给药剂量。不良反应有尿酮体阳性、糖尿病酮症、甲状旁腺素增高、体重降低、尿白蛋白/肌酐比率升高、尿路感染164。
复方制剂
二甲双胍/恩格列净
  • 恩格列净是一种 SGLT2 抑制剂，通过减少肾脏的葡萄糖重吸收，降低肾糖，促进葡萄糖从尿液排出。二甲双胍可减少肝糖生成，抑制葡萄糖的肠道吸收，并增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，可通过增加外周糖的摄取和利用而提高胰岛素的敏感性165。
  • 用法用量：片剂（盐酸二甲双胍 500 mg 和恩格列净 5 mg/片或盐酸二甲双胍 850 mg 和恩格列净 5 mg/片）/口服。用于 2 型糖尿病患者，成人剂量为每日 2 次、随餐服用。应根据治疗的有效性以及耐受性调整剂量，但是不可以超出每日推荐的最大剂量（盐酸二甲双胍 2000 mg 和恩格列净 25 mg）166。
  • 注意事项：终末期肾病或透析患者、急性或慢性代谢型酸中毒（包括糖尿病酮症酸中毒）患者禁用。肝功能受损患者应避免使用；eGFR≥60 mL/min/1.73 m2的肾功能不全患者无须调整剂量，45≤eGFR＜60 mL/min/1.73 m2的肾功能不全患者应减少剂量，eGFR＜45 mL/min/1.73 m2的肾功能不全患者禁止使用。不建议在妊娠中期及晚期、哺乳期妇女使用本品。服用本品时不宜过度饮酒；不建议使用 SGLT2 抑制剂或 1.5-AG 监测血糖控制情况。恩格列净常见不良反应有尿路感染、女性生殖器真菌感染、上呼吸道感染、排尿增多、血脂异常、关节痛、男性生殖器真菌感染、恶心；二甲双胍最常见不良反应有腹泻、恶心/呕吐、胃气胀、腹部不适、消化不良、虚弱和头痛。每日 2 次随餐服用，逐渐递增剂量，以减轻二甲双胍的胃肠道不良反应165-166
达格列净/二甲双胍
  • 达格列净是一种 SGLT2 抑制剂，通过抑制 SGLT2，减少滤过葡萄糖的重吸收，降低葡萄糖的肾阈值，从而增加尿糖排泄。二甲双胍可抑制肝糖原的异生，减少小肠吸收葡萄糖，并通过增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，改善外周组织对胰岛素的敏感性167。
  • 用法用量：缓释片（达格列净 5 mg 和盐酸二甲双胍 1000 mg/片或达格列净 10 mg 和盐酸二甲双胍 1000 mg/片）/口服。用于 2 型糖尿病患者，成人剂量为每日 1 次、随餐服用。可根据疗效和耐受性调整剂量，不应超过达格列净 10 mg 和二甲双胍 2000 mg 每日最大剂量166。
  • 注意事项：急性或慢性代谢性酸中毒患者，包括伴或不伴昏迷的糖尿病酮症酸中毒禁用。轻度及中度肝功能受损患者无须调整剂量，重度肝功能受损患者应避免使用；eGFR≥45 mL/min/1.73 m2的肾功能不全患者无须调整剂量，eGFR＜45 mL/min/1.73 m2的肾功能不全患者禁止使用。不建议在妊娠中期及晚期、哺乳期妇女使用本品。提醒患者在接受本品治疗期间不要过量摄入酒精；不建议使用 SGLT2 抑制剂或 1.5-AG 监测血糖控制情况。常见不良反应有女性生殖器真菌感染、鼻咽炎、尿路感染、腹泻、头痛、男性生殖器真菌感染、流行性感冒、恶心、背痛、头晕、咳嗽等。本品须整片吞服，不得压碎、切开或咀嚼166-167。

胰岛素促泌剂

磺脲类药物

作用机制
磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，可使 HbA1c 降低 1.0%-1.5%（去除安慰剂效应后）168。通过促进胰岛 β 细胞释放胰岛素降低血糖，降糖效果较强，与药物有剂量相关效应，也受胰岛 β 细胞功能的影响，在 β 细胞功能殆尽时会有继发性药物失效。已有研究发现，格列美脲等通过与胰岛素靶细胞膜的糖基化磷脂酰肌醇（glycosylated phosphatidylinositol，GPI）蛋白结合169-170，侧路调节胰岛素受体后效应，改善胰岛素的效用，与胰岛素联合应用可减少胰岛素用量并有利于血糖控制171。
不良反应
磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。
药物选择
目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。对于肝肾功能正常的老年糖尿病患者可考虑选择每日 1 次的磺酰脲类药物，或根据血糖谱的特点选择中短效的磺酰脲类药物。缓释（格列齐特）和控释（格列吡嗪）的剂型，每天服用 1 次，服用后体内药物浓度平缓，低血糖发生少，推荐老年患者选用。除格列喹酮极少经肾脏代谢排出外，其余磺酰脲类药物均是肝脏代谢肾脏排出，eGFR<45 mL·min-1·1.73 m-2需停用，可换用或选择格列喹酮。格列喹酮在 eGFR<30 mL·min-1·1.73 m-2时不宜应用，慎用于血液透析的患者172。
具体药物用法用量及注意事项
格列本脲
  • 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，成人剂量为开始 2.5 mg，早餐前或早餐及午餐前各一次，轻症者 1.25 mg，3 次/日，三餐前服，7 日后递增 2.5 mg/d。一般用量为 5～10 mg/d，最大用量不超过 15 mg/d173。
  • 注意事项：下列情况应禁用：孕妇、哺乳期；肝、肾功能不全者；1 型糖尿病人；2 型糖尿病人伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染、外伤和重大手术等应激情况；白细胞减少的病人。下列情况应慎用：老年人、体质虚弱、高热、恶心和呕吐、甲状腺功能亢进。与酒精同服时，可以引起腹部绞痛、恶心、呕吐、头痛、面部潮红和低血糖。与 β 受体阻滞剂合用，可增加低血糖的危险，而且可掩盖低血糖的症状，如脉率增快、血压升高。氯霉素、胍乙啶、胰岛素、单胺氧化酶抑制剂、保泰松、羟保泰松、丙磺舒、水杨酸盐、磺胺类与该药同时用，可加强降血糖作用。肾上腺皮质激素、肾卜腺素、苯妥英钠、噻嗪类利尿剂、甲状腺素可增加血糖水平，与本类药同用时，可能需增加本类药的用量。香豆素类抗凝剂与本类药同用时，最初彼此血浆浓度皆升高，但以后彼此血浆浓度皆减少，故需要调整两者的用量。常见不良反应：腹泻、恶心、呕吐、头痛、胃痛或不适；严重不良反应：黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少（表现为咽痛、发热、感染）、血小板减少症（表现为出血、紫癜）等。用药期间应定期测血糖、尿糖、尿酮体、尿蛋白和肝、肾功能，并进行眼科检查等173。
格列吡嗪
  • 格列吡嗪主要通过刺激胰腺分泌胰岛素达到降血糖作用，其作用依赖于胰岛 β 细胞的功能。磺脲类 药物通过与胰岛 β 细胞膜上的磺脲受体结合，引起 ATP-敏感的钾离子通道闭合，从而刺激胰岛素的释放174。
  • 用法用量：控释片/口服。用于 2 型糖尿病，应在早餐前 30 分钟服用，或与早餐或当天的第一次正餐同服。剂量因人而异，宜从小剂量开始。推荐起始剂量为 5 mg，每天一次。对本品比较敏感的患者，需综合评估 5 mg 剂量起始后是否有低血糖反应，决定是否继续使用或停用本品。以后根据每周测定血糖值或每二月测得糖化血红蛋白值调整剂量。多数病人每日服 5~10 mg 即可，部分患者须服 15~20 mg。本品每日最大推荐剂量为 20 mg174。
  • 注意事项：1 型糖尿病、糖尿病酮症、糖尿病昏迷前期或昏迷期患者禁用。肝功能不全、肾上腺功能不全及对本品过敏者禁用。孕妇及哺乳期妇女不宜使用。不良反应较常见的为肠胃道症状（如恶心，上腹胀满）、头痛等，减少剂量即可缓解。个别患者可出现皮肤过敏。用药时应遵医嘱，注意饮食控制和用药时间。治疗中注意早期出现的低血糖症状：头痛、兴奋、失眠、震颤和大量出汗，以便及时采取措施，严重者应静滴葡萄糖液。对有创伤、术后感染或发热的病人应给予胰岛素，以维持正常血糖代谢。避免饮酒，以免引起类戒断反应174。
格列齐特
  • 格列齐特是一种磺脲类口服降糖药，因结构中含有氮杂环，具有不同于其它磺脲类药物的作用特点。格列齐特可刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素，从而降低血糖水平。格列齐特可恢复 2 型糖尿病患者对葡萄糖作出反应的第一时相胰岛素分泌峰值，增加第二时相胰岛素分泌，明显增加餐后或葡萄糖诱导的胰岛素分泌反应175。
  • 用法用量：缓释片/口服。用于 2 型糖尿病，每日 1 次，剂量为 30~120 mg，建议于早餐时服用。建议吞服，不应粉碎或咀嚼。如某日忘记服用药物，第二日服药剂量不得增加。与所有降血糖药一样，应根据患者的血糖水平来调整剂量。首次建议剂量为每日 30 mg。如血糖得到有效控制，可采用此剂量用作维持治疗。如血糖没有得到充分控制，剂量可逐次增至每日 60 mg、90 mg 或 120 mg。每次增量间隔至少 1 个月。对于以上述某个剂量治疗 2 周血糖仍无下降的患者，建议此时即可增加剂量。最大建议剂量不得超过每日 120 mg175。
  • 注意事项：禁用于已知对其它磺脲类、磺胺类药物过敏；1 型糖尿病；糖尿病前驱昏迷和昏迷，糖尿病酮症酸中毒；严重肾或肝功能不全：对这些病例建议应用胰岛素；应用咪康唑治疗者禁用；哺乳期患者禁用。最常见的不良反应是低血糖175。
格列喹酮
  • 该药第二代口服磺脲类降糖药，为高活性亲胰岛 β 细胞剂，与胰岛 β 细胞膜上的特异性受体结合，可诱导产生适量胰岛素，以降低血糖浓度176。
  • 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，一般日剂量为 15～120 mg，根据个体情况及遵医嘱可适当调节剂量，根据血糖情况逐步加量，每次加量 15～30 mg，日最大剂量不得超过 180 mg。通常日剂量为 30 mg 以内者可于早餐前一次服用，更大剂量应分 3 次，分别于三餐前服用176。
  • 注意事项：1 型糖尿病；糖尿病昏迷或昏迷前期；糖尿病合并酸中毒或酮症；对磺胺类药物过敏者；妊娠、哺乳期及晚期尿毒症患者禁用。极少数人有皮肤过敏反应、胃肠道反应、轻度低血糖反应及血液系统方面改变的报道。与水杨酸类，磺胺类，保泰松类，抗结核病药，四环素类，单胺氧化酶抑制剂，β 受体阻滞剂，氯霉素，双香豆素类和环磷酰胺等合用可增强本品作用。氯丙嗪，拟交感神经药，皮质激素类，甲状腺激素，口服避孕药和烟酸制剂等可降低本品降血糖作用，本品可以减弱病人对酒精的耐受力，而酒精亦可能加强药物的降血糖作用。糖尿病患者合并肾脏疾病，肾功能轻度异常时，尚可使用。但是当有严重肾功能不全时，则应改用胰岛素治疗为宜。治疗中若有不适，如低血糖、发热、皮疹、恶心等应从速就医176。
格列美脲
  • 属磺脲类促胰岛素分泌剂，较少引起较重的低血糖。胰外作用可增加葡萄糖的摄取。口服后较迅速而完全吸收，空腹或进食时对吸收无明显影响。在肝脏内通过细胞色素 P450 酶氧化代谢，代谢物无降糖活性177。
  • 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，成人开始用量 1 mg/d，顿服。建议早餐前不久或早餐中服用，若不吃早餐则于第一次正餐前不久或餐中服用。剂量调整：如不能满意控制血糖，每隔 1~2 周逐步增加剂量至 2 mg/d、3 mg/d、4 mg/d，最大推荐剂量为 6 mg/d。在达到满意疗效后可试行减量，以采用最低有效量，避免低血糖177。
  • 注意事项：禁用于以下情况：对格列美脲、其他磺脲类、其他磺胺类或本品中任何成份过敏者；哺乳期妇女；妊娠期妇女；1 型糖尿病、糖尿病昏迷，酮症酸中毒患者；还未积累关于重度肝功能损伤患者和透析患者使用格列美脲片的经验，对于重度肝功能损伤患者应改用胰岛素，更重要的是达到最佳代谢控制。在应激情况下（例如，外伤、手术、热性感染）血糖调节可能不理想，为保持良好的代谢控制，可能有必要临时改用胰岛素。在治疗的最初几周，低血糖的风险可能增加，尤其有必要小心检测177。

格列奈类药物

概述
格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，也有一定的降空腹血糖作用，可使 HbA1c 降低 0.5%-1.5%178。在我国新诊断的 T2DM 人群中，瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低 HbA1c。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用178。瑞格列奈（从胆汁排出）和那格列奈在慢性肾功能不全的患者不用减量，米格列奈不用于 eGFR<45 mL·min-1·1.73 m-2的患者。
不良反应
低血糖的风险显著增加179。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）。格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。在合并用药时需注意药物相互影响。瑞格列奈、那格列奈主要通过细胞色素酶 P450 系列酶代谢，如同时应用 CYP2C8 和 CYP3A4 抑制剂（氯吡格雷、吉非贝齐、酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素等）或诱导剂（利福平等）可增强（引发低血糖）或抑制（促发高血糖）瑞格列奈的作用，临床需关注血糖监测180。
具体药物用法用量及注意事项
瑞格列奈
  • 该药为非磺酰脲类短效口服促胰岛素分泌降糖药。刺激胰腺释放胰岛素，使血糖水平快速降低，此作用依赖于胰岛中有功能的 β 细胞。与其他口服促胰岛素分泌降糖药的不同在于其通过与不同的受体结合，以关闭 β 细胞膜中 ATP-依赖性钾通道，使 β 细胞去极化，打开钙通道，使钙的流入增加，诱导 β 细胞分泌胰岛素108。
  • 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，成人服药时间应在餐前 30 分钟内服用。剂量依个人血糖而定，推荐起始剂量为 0.5 mg，最大的推荐单次剂量为 4 mg。但最大剂量不应超过 16 mg/d108。
  • 注意事项：以下患者禁用：1 型糖尿病患者，C-肽阴性糖尿病患者；伴随或不伴随昏迷的糖尿病酮症酸中毒患者；重度肝功能异常；伴随使用吉非贝齐。建议怀孕期及哺乳期妇女禁用。服用瑞格列奈最常见的不良反应为血糖水平的变化，如低血糖。同所有糖尿病治疗一样，这些反应的出现依赖于个体因素，如饮食习惯，剂量，运动和应激反应181。
那格列奈
  • 该药为非磺酰脲类短效口服促胰岛素分泌降糖药108。
  • 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，起始剂量为每次 60 mg，3 次/日，餐前 15 分钟服药。常用剂量为餐前 60~120 mg，并根据 HbA1c 检测结果调整剂量108。
  • 注意事项：下列患者禁用：1 型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒；妊娠和哺乳；重度感染、手术前后或有严重外伤的患者慎用。哺乳、妊娠期妇女不应使用。不推荐儿童使用。不推荐用于伴有重度肝功能损害的病人。常见不良反应包括：低血糖（心悸、恶心、无力、疲劳、食欲增加、头晕、震颤、多汗）182。
米格列奈
  • 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，成人餐前 5 分钟内服用，通常 10 mg/次，3 次/日。可根据患者的治疗效果酌情调整剂量183。
  • 注意事项：严重酮症，糖尿病昏迷或昏迷前期，1 型糖尿病患者，严重感染，围手术期，重度外伤患者、妊娠妇女或有妊娠可能的妇女禁用该药。肝功能不全患者，肾功能不全患者，缺血性心脏病患者，脑垂体功能不全或肾上腺功能不全患者，腹泻、呕吐等胃肠功能不全患者，营养不良、饥饿、食物摄入量不足或身体虚弱者，剧烈运动者，过度饮酒者慎用。该药不可与磺酰脲类制剂合用。该药与胰岛素制剂，双胍类制剂（如盐酸二甲双胍等），α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂（如盐酸匹格列酮）合用会导致降血糖作用的增强。该药与 β-阻断剂（如心得安等）和单胺氧化酶抑制剂合用会抑制肝脏糖异生作用及增强外周胰岛素敏感性而导致血糖下降。该药与四环素类抗生素（如盐酸素环素，盐酸美满美素等）合用时会增加胰岛素敏感性。该药与肾上腺素合用时会抑制外周对葡萄糖的摄取及促进肝脏糖异生，导致血糖升高。该药与肾上腺皮质激素（如甲基强的松龙等）合用时促进肝脏糖异生，降低外周胰岛素敏感性。该药与吩噻嗪类（如氯丙嗪等）合用时肾上腺素从肾上腺中释放的增加，抑制胰岛素释放。该药与利尿剂（如苯噻嗪类利尿药，氯噻酮，利尿酸等）合用时使血清钾下降，胰岛素分泌功能不全，胰岛素敏感性下降。该药与苯妥英合用时直接抑制胰岛素分泌。常见不良反应：低血糖症状（眩晕，饥饿感，颤抖，乏力，出冷汗，发汗，意识模糊，倦怠，心悸，头重，视物模糊，恶心，精神不振，麻木（感），困倦，行走困难，打哈欠等），丙酮酸升高。该药可能导致低血糖症状，从事高空作业，汽车驾驶的患者使用时应注意。该药给药过程中应定期检查血糖，密切观察，该药给药 2~3 个月效果仍不明显可考虑变更治疗方法183。

肠促胰素类

胰高糖素样肽-1 受体激动剂

作用机制
GLP-1RA 可有效降低血糖，能部分恢复胰岛 β 细胞功能，降低体重，改善血脂谱及降低血压。GLP-1RA 通过激活 GLP-1 受体以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并可抑制胃排空，抑制食欲。GLP‑1RA 可降低空腹和餐后血糖，并有降低体重、血压和 TG 的作用，更适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者184-186。GLP-1 受体广泛分布于胰岛细胞、胃肠道、肺、脑、肾脏、下丘脑、心血管系统、肝脏、脂肪细胞和骨骼肌等187-189。
临床疗效
目前国内上市的 GLP‑1RA 为艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、贝那鲁肽、度拉糖肽（周制剂）和司美格鲁肽（周制剂）190-192，均需皮下注射，司美格鲁肽已有口服剂型。相关多项大型临床研均能观察到不同程度地降低心脑血管事件。利拉鲁肽的后期研究不仅降低 MACE 的风险，也降低肾脏事件风险达 22%。对合并心肾病变或需要减体重的糖尿病患者，GLP‑1RA 可为优先选择的注射类降糖药。
不良反应
GLP-1RA 的主要不良反应为轻-中度的胃肠道反应，包括腹泻、恶心、腹胀、呕吐等。这些不良反应多见于治疗初期，随着使用时间延长，不良反应逐渐减轻。因有延迟胃排空的作用，存在胃肠功能异常尤其是有胃轻瘫的患者不宜选用该类药物。肾功能不全时药物需要减量，有胰腺炎和甲状腺 C 细胞肿瘤的患者忌用193。
具体药物用法用量及注意事项
我国上市的 GLP-1RA 依据药代动力学分为短效的贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽和长效的利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂、度拉糖肽和洛塞那肽，用法、用量和适应证见表 13。根据其分子结构的特点 GLP-1RA 可分为两类：与人 GLP-1 氨基酸序列同源性较低，基于美洲蜥蜴唾液多肽 Exendin-4 结构合成的如艾塞那肽、利司那肽和洛塞那肽；与人 GLP-1 氨基酸序列同源性较高，基于人 GLP-1 结构，通过少数氨基酸残基替换、加工修饰得到的，如利拉鲁肽、贝那鲁肽、度拉糖肽等（贝那鲁肽为天然人 GLP-1）。
表 13 中国获批的 GLP-1RA 用于治疗 T2DM 的用法、用量和适应证194
药物名称用法用量适应证注意事项
单药治疗联合二甲双胍联合磺脲类联合二甲双胍和磺脲类联合胰岛素降低 T2DM 合并 CVD 患者的 MACE
艾塞那肽5~10 μg，2 次/d，早、晚餐前 60 min 内皮下注射-√√√--该药不是胰岛素的代替物，不应用于 1 型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒的治疗。不推荐肾终末期疾病患者或严重肾功能损伤（肌酐清除率＜30 mL/min）患者使用该药。该药与磺脲类、噻唑烷二酮类联用时可能发生低血糖的风险，可考虑减少磺脲类和噻唑烷二酮类剂量。该药治疗可能会减少食欲、食量和体重，但不需要修改给药方案。如果怀疑发生急性胰腺炎，应停用该药和其他可疑药物108。
利拉鲁肽0.6~1.8 mg，1 次/d，任意时间皮下注射a-√√--√1 型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒患者禁用。有甲状腺髓样癌（MTC）既往史或家族史患者以及 2 型多发性内分泌肿瘤综合征患者（MEN 禁用）。纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级为Ⅳ级的充血性心力衰竭患者、炎症性肠病和糖尿病性胃轻瘫患者慎用。妊娠期、哺乳期妇女禁用。既往有甲状腺疾病的患者应慎用该药。接受该药联合磺脲类药物治疗的患者发生低血糖的风险可能增加。常见不良反应：感染与侵染：鼻咽炎、支气管炎、低血糖、厌食、食欲下降、头痛、头晕、恶心、腹泻、呕吐、消化不良、上腹痛、便秘、胃炎、肠胃胀气、腹胀、胃食管反流、腹部不适、牙痛、皮疹等。患者发生了急性胰腺炎，不应再使用该药进行治疗195。
贝那鲁肽0.1~0.2 mg，3 次/d，餐前 5 min 皮下注射-√----1 型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒患者禁用。有甲状腺髓样癌（MTC）既往史或家族史患者以 2 型多发性内分泌肿瘤综合征患者（MEN 禁用）。炎症性肠病和糖尿病性胃轻瘫患者慎用。国外同类产品大样本临床研究中主要的不良反应为恶心、腹泻、呕吐、低血糖、厌食等。此外，还有少数急性胰腺炎及甲状腺相关的不良事件报道196。
利司那肽10~20 μg，1 次/d，任何一餐前 60 min 内皮下注射a-√√√√-重度肾功能损害或终末期肾病患者中不建议使用。重度胃肠疾病患者不推荐使用。有胰腺炎病史的患者应慎用。哺乳期、妊娠期妇女禁用。儿童以及 18 岁以下青少年不推荐使用。十分常见不良反应：低血糖（与磺脲类和/或基础胰岛素联合治疗时）、头痛、恶心、呕吐、腹泻；常见不良反应：流行性感冒、上呼吸道感染、膀胱炎、病毒感染、低血糖（与二甲双胍单药联合治疗时）、食欲减退、头晕、嗜睡、视力模糊、心悸、口咽疼痛、腹胀、消化不良、胃食管反流、背痛、注射部位瘙痒197。
艾塞那肽微球2 mg，1 次/周，任意时间皮下注射a-√√√--有甲状腺髓样癌（MTC）个人或家族史患者或有多发性内分泌腺瘤病 2 型（MEN 2）患者禁用注射用艾塞那肽微球。哺乳妊娠妇女应权衡使用。与磺脲类药物联用时会增加低血糖的风险，因此可能需调整磺脲类药物的剂量。艾塞那肽（注射用艾塞那肽微球和艾塞那肽注射液）最常见的不良反应主要与胃肠道相关（恶心、呕吐、腹泻和便秘）198。
度拉糖肽0.75~1.5 mg，1 次/周，任意时间皮下注射a√√√√-尚待审批b该药禁用于有甲状腺髓样癌（MTC）个人既往病史或家族病史的患者或者 2 型多发性内分泌腺瘤综合征（MEN 的患者。度拉糖肽不得用于 1 型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒的治疗。不推荐重度胃肠道疾病患者使用。妊娠期、哺乳期不推荐使用度拉糖肽。常见不良反应：低血糖、恶心、腹泻、呕吐、腹痛、食欲减退、消化不良、便秘、肠胃胀气、腹胀、胃食管反流性疾病、打嗝、窦性心动过速、一度房室传导阻滞（AVB）、脂肪酶淀粉酶升高等199。
聚乙二醇洛塞那肽0.1~0.2 mg，1 次/周，任意时间皮下注射a√√----禁用于甲状腺髓样癌、甲状腺髓样癌家族史或有多发性内分泌肿瘤综合征 2 型（MEN-2）的患者。不建议在哺乳妊娠妇女中使用。不建议 18 岁以下的儿童使用。主要的不良反应为胃肠道不良反应，这与胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂的药理作用机制有关。胃肠道不良反应主要为：恶心、呕吐、腹泻等，但发生率均较低，而且多为一过性，严重程度多为轻中度，无重度不良反应。临床试验中，有低血糖事件发生，但是发生率较低200。
司美格鲁肽起始剂量为 0.25 mg 每周一次。4 周后，应增至 0.5 mg 每周一次。在以 0.5 mg 每周一次治疗至少 4 周后，剂量可增至 1 mg 每周一次，以便进一步改善血糖控制水平。本品 0.25 mg 并非维持剂量。不推荐每周剂量超过 1 mg。-√√√-√甲状腺髓样癌（MTC）个人既往病史或家族病史，或 2 型多发性内分泌肿瘤综合征患者（MEN 2）患者禁用。哺乳期、妊娠期妇女禁用。尚无本品在纽约心脏病学会（NYHA）分级 IV 级的充血性心力衰竭患者中的使用经验，因此不推荐此类患者使用本品。不良反应为胃肠系统疾病，包括恶心（十分常见）、腹泻（十分常见）和呕吐（常见）。通常，这些反应的严重程度为轻度或中度且持续时间较短。不得用于 1 型糖尿病患者或用于治疗糖尿病酮症酸中毒。本品并非胰岛素的替代品201。
依苏帕格鲁肽α202
起始剂量为 1 mg 每周一次。如需进一步改善血糖控制，可 3 mg 每周一次。在二甲双胍基础上加用时，可继续二甲双胍的当前剂量，同时使用本品 3 mg 每周一次。√√----本品禁用于甲状腺髓样癌（MTC）个人既往病史或家族病史患者、2 型多发性内分泌肿瘤综合征（MEN2）患者以及对本品活性成分或本品中任何辅料过敏者，不得用于 1 型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒的治疗。本品禁用于妊娠期妇女，且不得在哺乳期使用。不推荐充血性心力衰竭患者使用本品。本品不需要根据年龄调整剂量。相比于单独用药，联用本品使二甲双胍给药间隔内的血药浓度-时间曲线下面积（AUC）增加约 15%。不良反应包括严重胃肠道疾病、急性肾损伤、甲状腺 C 细胞肿瘤风险、急性胰腺癌、过敏反应202。
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注：GLP-1RA 为胰高糖素样肽-1 受体激动剂；T2DM 为 2 型糖尿病；CVD 为心血管疾病；MACE 为主要不良心血管事件；数据来源于药品说明书；a 建议在每天或每周相对固定的时间注射；b 具有降低 T2DM 合并 CVD 或多种心血管危险因素患者发生 MACE 风险的证据；“√”为有适应证；“-”为无适应证

DPP-4i

作用机制
二肽基肽酶 Ⅳ（dipeptidyl peptidase 4，DPP-4）是一种多功能蛋白，以血浆中循环的可溶性形式（s‐DPP4）及膜锚定形式（也称为 CD26）存在。肥胖患者的 s‐DPP4 水平明显升高，并与 HOMA‐IR 呈正相关。DPP-4i 还通过 DPP‐4 而减少 GLP-1 在体内的失活，使内源性 GLP-1 水平升高。GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌203。降糖机制同 GLP‑1RA，降糖疗效略弱于之204。
临床疗效
目前在国内上市的 DPP-4i 为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀降血糖效应相近，国家药品监督管理局于 2022.10.09 批准多格列艾汀用于治疗 2 型糖尿病。单独应用不增加低血糖风险，对体重影响小，耐受性和安全性比较好，住院患者与胰岛素联合治疗能进一步稳定血糖并能减少胰岛素用量205。
不良反应
DPP‑4i 通过增加餐时胰岛素分泌、延缓胃排空降低 PG，近期研究未见胰腺炎风险增加206。心管安全性研究未见心血管事件和相关死亡的风险增加，仍需注意因心力衰竭住院事件（沙格列汀略多）增加207。阿格列汀不经细胞色素酶 P450 代谢，与其他药物相互间作用极少，联合用药更安全208-209。
在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀不需要调整剂量203。利格列汀主要从胆肠代谢，肾衰竭患者无需减量，与其他药物相互间影响少，其余 4 种均需从肾脏排出，eGFR<45 mL·min-1·1.73 m-2需减量或停用210-211。
具体药物用法用量及注意事项
西格列汀
  • 用法用量：片剂/口服。配合饮食控制和运动，用于改善 2 型糖尿病患者的血糖控制，单药或与二甲双胍联用、或与磺脲类药物联用、或与胰岛素联用的推荐剂量为 100 mg，每日一次；eGFR ≥30 mL/min/1.73 m2 且 <45 mL/min/1.73 m2 的患者服用本品时，剂量调整为 50 mg，每日一次；eGFR <30 mL/min/1.73m2 的患者剂量调整为 25 mg，每日一次212。
  • 注意事项：该药禁用于 1 型糖尿病患者或治疗糖尿病酮症酸中毒。不建议怀孕女性使用该药，该药不宜应用于哺乳期女性。在儿科患者中用于 2 型糖尿病的安全性和有效性尚未确定。上市后不良反应有超敏反应、急性胰腺炎、肝酶升高、肾脏功能减退、大疱性类天疱疮、上呼吸道感染等212。
沙格列汀
  • 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，成人剂量：推荐剂量 5 mg，1 次/日，服药时间不受进餐影响。肾功能不全患者：eGFR≥45 mL/min/1.73 m2 的患者无需调整剂量。eGFR<45 mL/min/1.73 m2 的患者（包括部分中度或重度肾功能不全的患者）应将剂量调整为 2.5 mg，1 次/日（不考虑进餐）。应该在血透后服用213。
  • 注意事项：该药禁用于 1 型糖尿病患者或治疗糖尿病酮症酸中毒。罕见的半乳糖不耐受遗传疾病、Lapp 乳糖酶缺乏症或葡萄糖-半乳糖吸收不良患者不得服用该药。不推荐孕妇、哺乳期妇女、儿童患者应用。老年患者用药时应根据肾功能慎重选择用药剂量。与 CYP3A4/5 强抑制剂合用时，应将沙格列汀剂量限制在 2.5 mg。肾功能不全的患者（包括部分中度或重度肾功能不全的患者）应将剂量调整为 2.5 mg，1 次/日（不考虑加餐）。该药与胰岛素促泌剂（如磺脲类）和胰岛素合用时，需减少胰岛素促泌剂或胰岛素的剂量，以降低发生低血糖的风险213。
维格列汀
  • 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，成人剂量：单药治疗或与二甲双胍合用时，或与胰岛素联合使用时（合用或不合用二甲双胍），推荐给药剂量为 100 mg/d，早晚各给药一次，50 mg/次。与磺脲类药物合用时，推荐剂量为 50 mg，1 次/日，建议早晨给药。并可考虑使用较低剂量的磺脲类药物以降低低血糖症的风险。不推荐使用 100 mg 以上的剂量。轻度肾功能不全患者（肌酐清除率≥50 mL/min）在使用该药时无需调整给药剂量。中度或重度肾功能不全患者或进行血液透析的终末期肾病（ESRD）患者中的推荐使用剂量为 50 mg，1 次/日214。
  • 注意事项：该药不适用于 1 型糖尿病患者，亦不能用于治疗糖尿病酮症酸中毒。有罕见的遗传性半乳糖不耐受、Lapp 乳糖酶缺陷或葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不能服用该药。不推荐心力衰竭患者人群使用该药。黄疸或其他提示肝功能障碍症状的患者应停止使用该药。肝功能不全患者，包括开始给药前血清丙氨酸氨基转移酶或血清天门冬氨酸氨基转移酶大于正常值上限 3 倍的患者不能使用该药。在妊娠期、哺乳期禁用该药。不推荐在儿童和青少年（18 岁以下）患者中使用。中度或重度肾功能不全患者或需要接受血液透析治疗的终末期肾脏疾病（ESRD）患者慎用该药。与磺脲类合用时应考虑使用较低剂量的磺脲类药物来降低低血糖的风险。建议使用该药应特别注意监测其皮肤病变（如，水疱或溃疡）的情况。如果怀疑患者发生胰腺炎，应该中断该药和其他可能导致胰腺炎的药物治疗214。
利格列汀
  • 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，成人推荐剂量为 5 mg，1 次/日。可在每天的任意时间服用，餐时或非餐时均可服用215。
  • 注意事项：禁用于对利格列汀有过敏史，诸如荨麻疹、血管性水肿或支气管高敏反应的患者。妊娠期间、哺乳期妇女慎用215。
阿格列汀
  • 用法用量：片剂/口服，用于 2 型糖尿病。成人剂量：推荐剂量为 25 mg，1 次/日。该药可与食物同时或分开服用。轻度肾功能受损患者（肌酐清除率[CrCl]≥60 mL/min）不需调整剂量。中度肾功能受损患者（肌酐清除率[CrCl]≥30 mL/min 至＜60 mL/min）剂量为 12.5 mg，1 次/日。重度肾功能受损（肌酐清除率[CrCl]≥15 mL/min 至＜30 mL/min）或终末期肾功能衰竭（ESRD）（CrCl＜15 mL/min 或需要血液透析）患者，剂量为 6.25 mg，1 次/日216。
  • 注意事项：血管性水肿或严重皮肤不良反应的患者禁用。妊娠期慎用该药。该药与降糖药（包括磺脲类药物，速效胰岛素促分泌剂，α-葡萄糖苷酶抑制剂，双胍类药物，噻唑烷二酮类药物，GLP-1 类似物和胰岛素制剂）合并应用时可能会出现低血糖症状。该药与 β-受体阻滞剂，水杨酸制剂，单胺氧化酶抑制剂，治疗高脂血症的贝特类衍生物和华法林等合用可以增强降糖药的降糖作用；与肾上腺素，肾上腺皮质激素和甲状腺激素等合用会减弱降糖药的降糖作用。因需要根据肾功能调整苯甲酸阿格列汀片剂量，推荐在开始治疗前评估肾功能，并定期复查216。
多格列艾汀
  • 多格列艾汀为异位变构葡萄糖激酶全激活剂，主要作用于胰岛、肠道内分泌细胞以及肝脏等葡萄糖储存与输出器官中的葡萄糖激酶（glucokinase，GK），可改善 T2DM 患者血糖稳态失调217-218。
  • 用法用量：片剂/口服。用于改善成人 2 型糖尿病患者的血糖控制，推荐剂量为 75 mg 每日两次，在临床试验考察的最高剂量为 200 mg 每日两次时，未发生严重低血糖，于早餐前和晚餐前 1 小时内服用217-218。
  • 注意事项：多格列艾汀不适用于治疗 1 型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒或高血糖高渗状态。轻度肝功能损害患者可以使用多格列艾汀，无需调整剂量，中度和重度肝功能损害患者不推荐使用本品；不同程度肾功能不全患者（未进行透析）均可接受多格列艾汀治疗，且无需调整剂量。75 岁及以下老年患者无需调整剂量。尚未确定多格列艾汀在 18 岁以下儿童及青少年患者中的安全性和有效性。不推荐孕妇使用。不推荐哺乳期使用。多格列艾汀与二甲双胍、西格列汀和恩格列净等降糖药物合用时不建议调整剂量，与艾司奥美拉唑）合用时不建议调整剂量。不良反应可能出现低血糖、肝酶上升相关表现、三酰甘油上升相关表现、高血压相关表现、尿酸上升相关表现、一过性转氨酶升高等217-218。
考格列汀
  • 用法用量：片剂/口服。用于改善成人 2 型糖尿病患者的血糖控制，推荐剂量为 10 mg，每两周（14 天）一次，口服，不受进食限制219。
  • 注意事项：妊娠期和哺乳期患者不建议使用。不良反应有脂肪酶升高、淀粉酶升高、肝功能异常、尿路感染、高尿酸血症等219。
普卢格列汀
  • 用法用量：片剂/口服。用于改善成人 2 型糖尿病患者的血糖控制；可与盐酸二甲双胍联合使用。推荐剂量为 100 mg/次，1 次/日220。
  • 注意事项：不能用于 1 型糖尿病患者或治疗糖尿病酮症酸中毒，对本品活性成分或本品中任何辅料过敏者禁用。不建议在妊娠期、哺乳期使用本品。使用其他 DPP-4 抑制剂曾出现血管性水肿的患者应慎重用药。不建议按年龄调整给药剂量。本品与磺脲类或胰岛素合用时可能会导致低血糖发生率增加，与其他药物发生相互作用的可能性较低。不良反应包括胰腺炎、心力衰竭、肝功能异常、超敏反应、大疱性类天疱疮、重度和致残性关节痛220。
福格列汀
  • 用法用量：片剂/口服。本品单药治疗或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为 12 mg/次，1 次/日。本品可与食物同时或分开服用。对于肾功能不全患者，开始使用本品前建议评估肾功能，并定期评估。中度肾功能不全患者（肾小球滤过率[GFR] ≥ 30 mL/min 且<60 mL/min）剂量调整为 6 mg/次，1 次/日221。
  • 注意事项：不能用于 1 型糖尿病患者或治疗糖尿病酮症酸中毒，对本品活性成分或本品中任何辅料过敏者禁用。不建议在妊娠期、哺乳期使用本品。使用其他 DPP-4 抑制剂曾出现血管性水肿的患者应慎重用药。不建议按年龄调整给药剂量。本品与磺脲类或胰岛素合用时可能会导致低血糖发生率增加。不良反应包括胰腺炎、心力衰竭、肝功能异常、超敏反应、大疱性类天疱疮、重度和致残性关节痛221。

新型药物

伊格列敏（Imeglimin）

临床疗效
Imeglimin 是第一种含四氢三嗪类化合物的新型口服降糖药，临床研究用于治疗 T2DM，目前正处于 3 期临床试验阶段，2021 年在日本上市。在日本进行的 TIMES III 期随机对照试验证明了 imeglimin 对血糖控制的影响，与安慰剂相比，Imeglimin 单药治疗 24 周可显著降低 HbA1c 水平 0.87%222。正在进行的 MEGMI 研究旨在比较在真实世界临床环境中，imeglimin 与二甲双胍剂量递增与 DPP-4 抑制剂加低剂量二甲双胍治疗的 T2DM 患者血糖控制的疗效。预计这些结果将揭示在 T2DM 患者治疗策略中使用 imeglimin 的新见解223。
作用机制
线粒体功能障碍可导致 β 细胞功能缺陷和胰岛素抵抗，是 T2DM 病理学的一个显著特征，由线粒体 DNA 突变导致线粒体基因突变的糖尿病，强调了线粒体功能的重要性。Imeglimin 在多种细胞中显示出对线粒体功能的改善，它可直接作用于胰岛素抵抗器官，减少肝脏糖异生和增加肌肉摄取葡萄糖，同时还作用于胰腺，在葡萄糖刺激下促进胰岛素分泌和保护 β 细胞免受凋亡，从而全面改善血糖。

替尔泊肽（Tirzepatide）

概述
抑胃肽（gastric inhibitory polypeptide，GIP）是人体中重要的肠促胰岛素激素，在机体摄入碳水化合物或脂肪时由肠道内的 K 细胞合成释放。GIP 的受体广泛存在于心脏、大脑、胰腺、脂肪等组织中。与 GLP-1 不同的是，GIP 在高血糖状态下能够抑制胰高糖素的分泌，而在正常或低血糖状态下促进胰高糖素的分泌，这可以更大程度地避免低血糖事件的发生。
Tirzepatide 是一种同时具有 GIP 和 GLP-1RA 活性的药物，由 39 个氨基酸组成的多肽，由具有生物活性的 N-末端 GIP 序列和艾塞那肽样的 C-末端序列结合而成，同时与司美格鲁肽边链类似的脂肪酸链缀合。这一结构可以促进其与白蛋白结合的过程，从而延长了药物的半衰期224。Tirzepatide 的半衰期为 5 d，每周给药 1 次即可，比每日注射 1 次的短效 GLP-1RA 有更好的依从性。Tirzepatide 已经获得美国食品和药品监督管理局的批准用于治疗成人 T2DM 患者。
临床疗效
最新的基于 RCTS 的 meta 分析提示 Tirzepatide 能够降低 HbA1c、FSG、体重，提高 HbA1c 达标率，降低血压和血脂水平，同时不增加低血糖、药物过敏及严重不良反应事件的发生率；Tirzepatide 有良好的安全性及耐受性；相比短效 GLP-1RA，Tirzepatide 每周注射 1 次，患者能具有更好的依从性，有着良好的临床应用前景225。
用法用量：注射剂/皮下注射。用于成人 2 型糖尿病的血糖控制，或者适用于在饮食控制和运动基础上，接受二甲双胍或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的病人，推荐起始剂量为 2.5 mg，每周一次。4 周后，将剂量增加至 5 mg，每周一次，皮下注射。如果需要额外的血糖控制效果，在目前的剂量下至少维持 4 周后，再以 2.5 mg 的剂量递增。最大剂量是 15 mg，每周一次，皮下注射。如有必要，可改变每周给药的日期，但两次给药的间隔应至少为 3 天226。
注意事项：具有甲状腺髓样癌（MTC）的个人病史或家族史，或 2 型多发性内分泌腺瘤综合征（MEN2）患者禁用。仅当潜在获益大于对胎儿的潜在风险时，才能在妊娠期间使用本品。哺乳期妇女应同时考虑母乳喂养对发育和健康的益处，母亲对本品的临床需求，以及本品或母体基础疾病对母乳喂养婴儿可能造成的任何潜在不良影响。起始本品治疗时，应考虑减少联合使用的促胰岛素分泌剂（如磺脲类药物）或胰岛素的剂量，以降低低血糖的风险。严重不良反应有甲状腺 C 细胞肿瘤风险、胰腺炎、与胰岛素促泌剂或胰岛素联用时的低血糖、超敏反应、急性肾损伤、重度胃肠道疾病、糖尿病视网膜病变并发症、急性胆囊疾病226。

胰岛素治疗

胰岛素应用时机

胰岛素适用于 T2DM患者、糖尿病合并急性或者慢性并发症患者（如感染、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、肝功能不全等），手术、妊娠和分娩者，新发病且与 1 型糖尿病鉴别困难者，以及某些特殊类型的糖尿病患者51。

新发病糖尿病患者的起始治疗时机：

新诊断的 T2DM患者伴有明显的高血糖症状，发生酮症或酮症酸中毒时；
分型困难，很难与 1 型糖尿病鉴别时。

已确诊糖尿病治疗中的患者起始治疗时机：

在生活方式干预和口服降糖药联合治疗 3 个月后，血糖仍未达到控制目标；
出现无明显诱因的体重显著下降；
围手术期、妊娠期、合并感染；
住院期间血糖持续≥10.0 mmol/L。

胰岛素的分类及其特点

按作用特点，胰岛素（包括其类似物）分为餐时胰岛素（即短效/超短效胰岛素）、基础胰岛素（即中效/长效胰岛素）、预混胰岛素和双胰岛素类似物。常用胰岛素制剂的分类和作用时间见表 1451。
表 14 常用胰岛素及其作用特点51
类别胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间（h）
餐时胰岛素短效人胰岛素（RI）15-60 min2~4 h5~8
超短效胰岛素类似物
门冬胰岛素10-15 min1~2 h4~6
赖脯胰岛素10-15 min1.0~1.5 h4~5
谷赖胰岛素10-15 min1~2 h4~6
基础胰岛素中效人胰岛素（NPH）2.5~3 h5-7 h13~16
长效胰岛素（PZI）3-4 h8~10 h20
长效胰岛素类似物
地特胰岛素3-4 h3~14 h24
甘精胰岛素 U1002-3 h无峰30
超长效胰岛素类似物
德谷胰岛素1 h无峰42
甘精胰岛素 U3006 h无峰36
预混胰岛素预混人胰岛素（30R，70/30）0.5 h2-12 h14~24
预混人胰岛素（40R）0.5 h2-8 h24
预混人胰岛素（50R）0.5 h2~3 h10~24
预混胰岛素类似物
门冬胰岛素 3010-20 min1~4 h14~24
门冬胰岛素 5015 min30~70 min16~24
赖脯胰岛素 2515 min30~70 min16~24
赖脯胰岛素 5015 min30~70 min16~24
双胰岛素双胰岛素类似物（德谷门冬双胰岛素 70/30）10-15 min1.2 h>24
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注：因受胰岛素剂量、吸收、降解等多种因素影响，且个体差异大，该表中的胰岛素作用时间仅供参考

餐时胰岛素

主要作用是控制餐后血糖227，包括短效人胰岛素和超短效（速效）胰岛素类似物。
短效人胰岛素也称常规人胰岛素（regular insulin，RI），与生理性餐时胰岛素分泌模式相比，短效人胰岛素起效慢、持续时间长，存在延后的低血糖风险228，故须在进餐前 30~45 min 皮下注射，以使胰岛素的作用峰值与餐后血糖高峰同步。
超短效胰岛素类似物起效更快、达峰时间和峰值持续时间更短，在更好地控制餐后血糖同时引起延后性低血糖的风险较低，注射时间更灵活，可在进餐前或餐后立即追加使用，显著提高了患者治疗依从性227。短效人胰岛素和超短效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素等）可用于糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态）的救治。通常采用连续静脉输注的给药途径逐步降低血糖，治疗期间严密监测血糖，当血糖下降、高血糖危象纠正、病情稳定后，可改为皮下注射胰岛素。

基础胰岛素

主要作用是控制非餐时的基础血糖水平，包括中效人胰岛素（neutral protamine Hagedorn，NPH）、长效胰岛素（protamine zinc insulin，PZI）和长效/超长效胰岛素类似物229。
中效人胰岛素也称中性鱼精蛋白锌胰岛素，由人胰岛素锌晶体与鱼精蛋白结合，在皮下形成结晶，缓慢解离以延长作用时间，由于其吸收变异性较大，作用曲线具有明显的峰值，作用时间相对较短，低血糖发生风险较高，但价格低廉229。
长效胰岛素也称精蛋白锌胰岛素，在我国使用较少，作用曲线同样具有明显的峰值230。传统的中、长效胰岛素（NPH 和 PZI）为混悬液，注射前需充分混匀，注射到皮下后由于药物吸收不稳定且血药浓度会出现峰值，很难提供相对平稳、接近生理性分泌模式的基础胰岛素水平。
长效/超长效胰岛素类似物能较好地模拟生理性基础胰岛素分泌模式，无明显的血药峰值，外观为透明澄清液体，注射前无需混匀，每日注射 1 次能维持药效≥24 h，且低血糖（尤其夜间低血糖）风险明显低于传统的中、长效胰岛素229-230。
地特胰岛素和甘精胰岛素 U100（胰岛素含量 100 U/ml）均为长效胰岛素类似物。
德谷胰岛素和甘精胰岛素 U300（胰岛素含量 300 U/ml）均为超长效胰岛素类似物。其中作用时间最长者为德谷胰岛素51，其半衰期可达 25 h，每日注射 1 次，2~3d 后即可达到临床稳态，之后不再积累且全天（24 h）作用平稳231-233。与甘精胰岛素 U100 相比，德谷胰岛素和甘精胰岛素 U300 的血糖水平变异性更低234-235；德谷胰岛素和甘精胰岛素 U300 在 HbA1c 降幅和低血糖风险方面相似51。（其中甘精胰岛素 U100与甘精胰岛素 U300的剂量转换详见说明书。）

预混胰岛素

包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，可以同时提供基础及餐时胰岛素，但其实际成分仅有一种胰岛素，只是加入了不同比例的鱼精蛋白，鱼精蛋白与短效胰岛素/超短效胰岛素类似物结合，延缓了胰岛素的吸收，使一部分胰岛素（50%、70%、75%）变成中效成分。预混胰岛素可兼顾空腹血糖和餐后血糖的控制，方案简便、易操作236。
预混胰岛素在注射前需要充分混匀，其中预混人胰岛素需餐前 30 min 注射，而预混胰岛素类似物可餐前即刻注射，更加方便。Meta 分析显示，相比预混人胰岛素，预混胰岛素类似物降低 HbA1c 和餐后血糖水平更显著，总体、夜间和严重低血糖风险分别降低 63%、80% 和 76%237。

双胰岛素类似物

德谷门冬双胰岛素 70/30 是由 30% 门冬胰岛素和 70% 德谷胰岛素组成的可溶性双胰岛素类似物制剂，其餐时胰岛素成分门冬胰岛素可快速起效控制餐后高血糖，作为基础胰岛素成分的德谷胰岛素能更好地控制空腹血糖水平238。与门冬胰岛素 30 相比，使用德谷门冬双胰岛素 70/30 每日 2 次治疗，确证性低血糖和夜间确证性低血糖的估计发生率分别降低了 43% 和 47%239。德谷门冬双胰岛素 70/30 在使用前无需混匀，可通过增加注射次数满足进一步的治疗需求，因此在治疗时更为灵活240，在血糖控制的同时，有助于提高患者胰岛素治疗的依从性。

胰岛素治疗方案

起始胰岛素治疗制剂的选择

依据患者具体情况，基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素类似物均可作为起始胰岛素治疗的选择。
起始基础胰岛素的适用人群和方案
使用≥1 种口服降糖药规范治疗>3 个月，血糖仍未达标（HbA1c≥7.0%）的 T2DM患者，在继续当前口服降糖药方案的基础上，联合皮下注射基础胰岛素，可以不必停用胰岛素促泌剂。
新诊断 T2DM患者若有高血糖（空腹血糖>11.1 mmol/L 或 HbA1c>9.0%）或伴明显高血糖症状，也可起始基础胰岛素治疗230。
对于空腹血糖升高明显、不能保证规律进餐、易发生低血糖的患者，适合起始长效/超长效胰岛素类似物，特别是老年患者241。
具体方法：
中效胰岛素的起始剂量建议为 0.1~0.2 U·kg-1·d-1或 10 U/d，通常在睡前注射229。若患者忘记注射，不建议第 2 天追加注射剂量以减低发生低血糖风险。
长效胰岛素类似物（甘精胰岛素 U100、地特胰岛素）的起始剂量更为灵活，通常为 0.1~0.2 U·kg-1·d-1；若 HbA1c>8.0%，可从 0.2~0.3 U·kg-1·d-1起始；若体重指数≥25 kg/m2，则可从 0.3 U·kg-1·d-1起始51，通常在睡前注射。
超长效胰岛素类似物（德谷胰岛素、甘精胰岛素 U300）起始剂量建议为 0.1~0.2 U·kg-1·d-1或 10 U/d，其疗效不受给药时间点的影响，但最好每天在相同的时间点注射。
起始预混胰岛素的适用人群和方案
对于餐后血糖与餐前血糖相比增幅较大（>3 mmol/L）、进餐较规律且每日 1~2 顿主餐碳水化合物较多的 T2DM患者，在生活方式干预及口服降糖药较大剂量治疗后 HbA1c≥7.0%，适合起始预混胰岛素每日 1~2 次注射方案52,241；已有研究和共识认为 HbA1c>8.5% 的患者更适合采用每日 2 次预混胰岛素类似物注射方案242-244。
具体方法：每日 1 次预混胰岛素的起始剂量一般为 0.2 U·kg-1·d-1，晚餐前注射；每日 2 次预混胰岛素的起始剂量一般为 0.2~0.4 U·kg-1·d-1，按 1∶1 的比例分配到早餐前和晚餐前245。若患者忘记注射预混胰岛素，不建议追加注射，以避免发生严重的低血糖。
起始双胰岛素类似物的适用人群和方案
适用于在生活方式干预联合≥1 种口服降糖药最大有效剂量治疗后 HbA1c≥7.0% 的 T2DM患者，起始剂量一般从 0.1~0.2 U·kg-1·d-1 开始，随主餐每日 1 次或每日 2 次注射；肥胖或 HbA1c>8.0% 的患者，可选择更高的起始剂量51。
若患者忘记注射双胰岛素类似物，如为每日 1 次注射，建议在当天下一次主餐时补充注射漏掉的剂量；如为每日 2 次注射，不建议为弥补遗漏的剂量而进行额外的追加注射。

胰岛素多次皮下注射的适用人群和方案

T2DM患者在起始胰岛素治疗后，经过充分的剂量调整，血糖仍未达标或反复发生低血糖时，可采用基础胰岛素联合每日 1~3 次餐时胰岛素或每日 2~3 次预混胰岛素类似物或转诊上级医院进行持续皮下胰岛素输注等方案治疗（图 4）51。
在开始使用基础胰岛素联合餐时胰岛素方案时，可先采用基础胰岛素+1 次餐前（如主餐）的餐时胰岛素治疗方案，之后根据血糖控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。研究显示，在 T2DM患者采用基础胰岛素+餐时胰岛素（4 次/d）或每日 3 次预混胰岛素类似物进行治疗时，二者在 HbA1c 降幅、低血糖发生率、胰岛素总剂量和对体重的影响方面无明显差别，而预混胰岛素的注射次数更少246。
图 4 T2DM 患者的胰岛素治疗路径
图片预览
口服降糖药治疗3个月后 HbA1c ≥7.0%的2型糖尿病患者胰岛素治疗路径51

胰岛素剂量调整及方案转换

基础胰岛素调整方案
对起始用中效胰岛素治疗的 T2DM患者，通常根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，每 3~5 天调整 1 次，每次调整 1~4 U，直至空腹血糖达标51，建议空腹血糖达标值为 4.4~7.0 mmol/L，若空腹血糖未达标而出现夜间低血糖，可更换为长效胰岛素类似物或超长效胰岛素类似物。为确保安全达标，空腹血糖达标值须因人而异。
对起始长效胰岛素类似物或超长效胰岛素类似物治疗的 T2DM患者，根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，最大剂量可调整为 0.5~0.6 U·kg-1·d-151。推荐医生指导患者采用简便易行的“2-0-2 剂量调整法”，即空腹血糖<4.4 mmol/L 时，将基础胰岛素剂量减去 2 U（-2 U）；空腹血糖 4.4~6.1 mmol/L 时，不调整；空腹血糖>6.1 mmol/L 时，胰岛素剂量增加 2 U（+2 U）230。每 3~7 天调整 1 次，直至空腹血糖达到个体化血糖控制目标。
基础胰岛素治疗 3 个月后，如果空腹血糖控制理想但 HbA1c 不达标，应关注餐后血糖，或基础胰岛素的日剂量达到最大剂量而血糖仍未达标，应考虑调整胰岛素治疗方案51。可在原基础胰岛素方案基础上联合 1~3 次餐时胰岛素方案，或换用德谷门冬双胰岛素 70/30 每日 1~2 次的方案，或转换为预混胰岛素每日 2~3 次的方案247-248。
基础联合餐时胰岛素调整方案
使用基础联合餐时胰岛素方案时，根据午餐前、晚餐前和睡前血糖水平分别调整早、午、晚餐前胰岛素用量；根据空腹血糖调整睡前基础胰岛素用量；每 3~5 天调整 1 次，每次调整 1~4 U，直至血糖达标51。患者三餐前血糖达标值可以参考个体化空腹血糖达标值设定。
预混胰岛素调整方案
采用每日 1 次预混人胰岛素或预混胰岛素类似物晚餐前注射方案，需关注夜间低血糖情况，如无夜间低血糖，可根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每 3~5 天调整 1 次，每次调整 1~4 U，直至空腹血糖达标51。建议大多数成人非妊娠 T2DM患者的空腹血糖达标值为 4.4~7.0 mmol/L，老年患者空腹血糖的达标值放宽至 5.0~8.0 mmol/L。当每日 1 次预混胰岛素日剂量达到 30 U，或治疗≥3 个月血糖仍不达标，或在剂量调整过程中反复出现低血糖，则可改为预混胰岛素每日 2 次注射247-248，或德谷门冬双胰岛素 70/30 每日 1 次的方案。
采用每日 2 次预混胰岛素或预混胰岛素类似物早、晚餐前注射方案，需根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，每 3~5 天调整 1 次，每次调整的剂量为 1~4 U，直到空腹和晚餐前血糖达标51。建议大多数成人非妊娠 T2DM患者的空腹血糖及晚餐前血糖达标值为 4.4~7.0 mmol/L。若预混胰岛素每日 2 次方案治疗午餐后血糖控制不佳，可考虑调整为预混胰岛素类似物每日 3 次注射，或德谷门冬双胰岛素 70/30 每日 2 次的方案247-248。
采用预混胰岛素类似物每日 3 次注射方案，建议根据睡前和三餐前血糖水平进行剂量调整，每 3~5 天调整 1 次，直至血糖达标51。一般为 0.2~0.4 U·kg-1·d-1起始，按 2∶1∶2 的比例分配到早餐前、午餐前和晚餐前，应用时须根据患者具体情况决定预混胰岛素类似物的类别、日总剂量和三餐前剂量的分配比例，并注意进行剂量优化，严密监测低血糖事件。建议大多数成人非妊娠 T2DM患者的三餐前血糖达标值为 4.4~7.0 mmol/L249。若患者血糖仍无法控制满意或频发低血糖，则建议改为基础胰岛素+餐时胰岛素的方案230。
双胰岛素类似物剂量调整方案
采用每日 1 次主餐前注射方案时，通常根据空腹血糖调整剂量直至达标。简易“2-0-2 剂量调整法”为：如果血糖达到目标值，则不用调整剂量；如果血糖高于或低于目标值，则剂量增加 2 U 或减少 2 U250。
当每日 1 次注射剂量达到 0.5 U·kg-1·d-1或 30~40 U/d，餐后血糖仍控制不佳，或患者有两次主餐时，可改为每日 2 次的注射方案。应根据前 3d 的晚餐前血糖水平来调整当天早餐或午餐的注射剂量；根据当天和前 2d 的早餐前血糖水平调整当天晚餐前的注射剂量240。每日 2 次注射的给药时间间隔应>4 h251。
基础或预混胰岛素治疗的患者为优化胰岛素治疗方案，可转换为德谷门冬双胰岛素 70/30 治疗，转换方案的推荐见表 15。德谷门冬双胰岛素 70/30 每日 1~2 次注射的降糖疗效与多次胰岛素注射相当，由于注射次数较少，患者用药依从性较高；并且老年患者的药物代谢动力学、疗效和安全性与非老年患者相似248。
表 15 基础或预混胰岛素方案转换为德谷门冬双胰岛素方案的剂量关系
基础或预混胰岛素方案德谷门冬双胰岛素 70/30 方案
1 次/d 基础或预混胰岛素等剂量转换为 1 次/d，总剂量不变
>1 次/d 基础或预混胰岛素等剂量转换为 2 次/d，总剂量不变
基础+餐时方案基于个体需要，常以相同单位数量的基础胰岛素剂量开始治疗
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基层胰岛素剂量简易调整法及方案转换路径
可通过简易且相对安全的剂量调整方案（图 5）来逐步实现血糖达标，若血糖达标后出现低血糖，则需结合患者具体情况进行方案的调整。
图 5 基层 T2DM患者胰岛素治疗剂量简易调整及方案转换路径
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基层胰岛素治疗患者的转诊

以下情况应及时转诊至上级医院。
在胰岛素剂量调整期间，患者血糖波动大，1~2 U 的胰岛素剂量变化即可导致患者出现明显低血糖或者高血糖。
患者的胰岛素剂量已用至>1.0 U·kg-1·d-1或>100 U/d，但血糖仍未控制达标。
患者出现高血糖危象（如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态）。
胰岛素过敏或出现不良反应。

特殊情况下胰岛素应用

围手术期51
对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大、中型手术的患者，应及时改为胰岛素治疗，基础胰岛素联合餐时胰岛素可以有效改善血糖控制；需要禁食的手术，应在手术当日根据血糖监测结果给予胰岛素治疗，不应使用口服降糖药。
妊娠期高血糖的管理51
生活方式的改变是妊娠期高血糖管理的基础，如经规范的饮食和运动仍不能有效地控制高血糖，应及时启用胰岛素治疗。所有口服降糖药均缺乏长期安全性数据。可以使用的胰岛素包括人胰岛素及门冬胰岛素、地特胰岛素和赖脯胰岛素。推荐三餐前短效/超短效胰岛素联合中效/地特胰岛素治疗。
合并感染
严格控制血糖是糖尿病患者合并感染治疗的首要措施，胰岛素治疗是首选51。鉴于目前新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情，《糖尿病患者合并新型冠状病毒肺炎的管理建议》推荐合并 COVID-19 感染的糖尿病患者，首选胰岛素治疗252。对以上特殊情况，如基层医疗机构经验有限，建议及时转诊。

短期胰岛素强化治疗

定义

短期胰岛素强化治疗是指在生活方式干预的基础上，通过每日多次（3~4 次）皮下注射胰岛素或使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（continuoussubcutaneous insulin infusion，CSII），使血糖快速达标的一种治疗方法。实施该治疗方案时需要对胰岛素剂量进行精细化调整，减少低血糖不良事件。为确保患者安全和缩短达标时间，一般需要患者住院治疗。
国内外研究显示，短期胰岛素强化治疗通过快速解除高糖毒性，发挥促进 β 细胞功能恢复并改善靶器官胰岛素敏感性的作用253-257。对于不同病程的 T2DM 患者，短期胰岛素强化治疗均可不同程度地改善胰岛 β 细胞功能258-259。

适用人群

新诊断的 T2DM 患者当 HbA1c≥9.0% 或 FPG≥11.1 mmol/L，或伴有明显高血糖症状时可采用短期胰岛素强化治疗。有研究显示，基线 FPG 较低的患者在强化治疗后胰岛功能改善和血糖结局更好253,260。
正在接受降糖药物治疗持续 3 个月以上，出现血糖明显升高、血糖波动较大或出现高血糖症状甚至酮症的 T2DM 患者，可进行短期胰岛素强化治疗。具体包括：
应用≥2 种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗 3 个月以上 HbA1c≥9.0% 者；
已经使用基础胰岛素联合口服降糖药和（或）GLP-1 受体激动剂规范治疗 3 个月以上、HbA1c 仍未达标的患者，或每日 2 次预混胰岛素治疗，经过充分的剂量调整 3 个月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反复发生低血糖者。
以下人群不推荐常规进行短期胰岛素强化治疗：老年人、低血糖风险高、预期寿命短、伴有严重慢性并发症或伴发疾病的 T2DM 患者。

治疗目的和分层血糖控制目标

年轻、肥胖、无显著并发症和伴发疾病的新诊断患者
可将 T2DM 缓解作为短期胰岛素强化治疗的目的，制定降糖目标时应考虑最大程度地去除高糖环境对胰岛 β 细胞功能的毒性作用。如以 T2DM 缓解为目的，推荐的 FPG 目标为 4.4~6.0 mmol/L、2 hPG 目标为<8.0 mmol/L253-257,261。
新诊断患者如血糖显著升高，不适宜或不具备条件实现糖尿病缓解时，短期胰岛素治疗的目的应为快速控制高血糖和纠正酮症，以期顺利过渡转换为简便、规范的长期治疗方案，维持血糖优化控制。
已经使用多种口服降糖药联合治疗或经过充分的胰岛素剂量调整血糖仍未达标的患者
短期胰岛素强化治疗的目的是在较短时间内减轻高糖毒性，为后续治疗方案的精细化调整和长期血糖控制创造条件259。推荐大多数患者的血糖控制目标为 FPG4.4~7.0 mmol/L，2 hPG<10.0 mmol/L208。
对于年龄较大、具有严重并发症或伴发疾病、低血糖风险较高、预期寿命较短的患者，应根据我国现行的指南，将血糖控制目标进一步放宽。
短期胰岛素强化治疗的疗程较短，不足以让 HbA1c 充分降低。因此，HbA1c 不宜作为强化治疗期间的治疗目标。葡萄糖目标范围内时间（timeinrange，TIR）指 24 h 内葡萄糖数值在目标范围内的时间或其所占的百分比，反映了治疗期间血糖控制和血糖波动的水平。一般 T2DM 患者的 TIR 控制目标为>70%262。有条件的单位可将 TIR>70% 作为强化治疗期间的血糖控制标准263。

短期胰岛素强化治疗的方案

短期胰岛素强化治疗方案包括 CSII、基础-餐时胰岛素注射以及每日 3 次预混胰岛素类似物注射方案，3 种方案的特点和适用人群见表 16。
表 16 3 种短期胰岛素强化治疗方案的特点和适用人群
强化治疗方案特点适用人群
CSII
（1）最接近生理胰岛素分泌模式；可根据患者的血糖情况灵活调整餐前大剂量及基础输注量
（2）患者就餐时间和运动时间更有弹性
（3）达标时间和住院时间短
（4）费用高；对医护人员的操作技术和患者知识储备要求高
（1）首选的院内短期胰岛素强化治疗方案
（2）血糖显著升高（如 HbAlc≥10%）、血糖波动大的患者更具疗效优势
（3）具备 CSII 技术和经济条件
基础-餐时胰岛素
（1）能较好地模拟生理胰岛素分泌模式；针对患者的空腹和三餐后血糖值，方便灵活地调整基础和餐时胰岛素剂量
（2）需要患者有良好的依从性，饮食组成相对固定，每天活动量变化不大
（3）注射次数相对较多；需要注射两种胰岛素
（1）适用于大多数院内强化治疗场景
（2）多种口服降糖药治疗血糖仍显著升高或已起始胰岛素治疗仍未达标者
（3）无条件应用 CSII 者
每日 3 次预混胰岛素类似物
（1）在模拟生理胰岛素分泌方面逊于 CSII 和基础-餐时胰岛素方案
（2）胰岛素剂量调整技术要求较高
（3）注射次数相对较少；仅需要一种胰岛素
（4）可住院或门诊实施，血糖监测要求较低
（1）中度血糖升高（如 HbA<10%）、低血糖风险小的患者的简易强化治疗方案
（2）每日注射 2 次预混胰岛素、午餐后血糖控制不佳者
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注：CSII 为持续皮下胰岛素输注；HbA1c 为糖化血红蛋白
CSII
胰岛素泵是人工智能控制的胰岛素输入装置。临床上应选择速效胰岛素类似物或具有胰岛素泵治疗适应证的短效胰岛素。
血糖监测
在治疗开始阶段，建议每日监测血糖 5~7 次，涵盖空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表现，可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测凌晨 3 点前后血糖。达到治疗目标后建议每日监测血糖 2~4 次，主要涵盖空腹、睡前血糖，必要时测餐后血糖。
动态血糖监测技术可以显示即时的血糖值、波动情况和趋势，并可提供平均血糖、血糖波动以及 TIR 等指标。推荐有条件的中心在 T2DM 患者中应用动态血糖监测技术辅助强化治疗期间的血糖达标。
注意事项
如治疗过程中血糖难以达标或血糖波动较大时应注意：
饮食结构、热量摄入以及运动情况是否与胰岛素输注量相匹配；
血糖监测的准确性；
是否存在严重的胰岛素抵抗；
胰岛素泵输注管路堵塞或折叠；
排除成人隐匿性自身免疫性糖尿病等非 T2DM 的情况。
基础-餐时胰岛素方案
胰岛素种类及特征
基础-餐时胰岛素方案即每日注射 1 次基础胰岛素+3 次餐时胰岛素，基础-餐时胰岛素方案是比较经典的胰岛素强化治疗方案，推荐选用长效和速效胰岛素类似物，以更贴近生理性胰岛素分泌模式。
初始剂量设定和剂量调整
先前未使用胰岛素治疗、血糖明显升高（如 HbA1c≥9.0%）、需短期内纠正高血糖的患者，应根据患者体重、血糖水平、胰岛素抵抗状态等，以每日 0.3~0.5 U/kg 体重估算胰岛素的初始每日总剂量。基础胰岛素占全天总量的 40%~60%，余下部分可按 1/3、1/3、1/3 或 1/5、2/5、2/5 的比例分配至三餐前注射。
对于已经使用基础胰岛素或预混胰岛素治疗 HbA1c 仍不达标的患者，短期胰岛素强化治疗初始剂量可按照以下原则：
基础胰岛素联合口服降糖药治疗的患者，若 FPG 达标，基础胰岛素可维持原剂量，停用口服降糖药并在三餐前给予餐时胰岛素 4~6 U；FPG 也未达标者，根据 FPG 测值调整基础胰岛素剂量（表 14）。
预混胰岛素转换为基础-餐时胰岛素方案时，可按照目前总剂量的 40%~50% 作为基础胰岛素起始剂量，余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。
参考空腹血糖、每餐后血糖波动幅度及下一餐餐前血糖水平调整基础胰岛素和餐时胰岛素用量（表 17-18）。一般先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量，如果餐后血糖显著升高（比同一餐前升高≥3.0 mmol/L）可以同时调整餐时胰岛素。每 1~3 天调整 1 次，直至血糖达标。同时应注意低血糖（尤其是夜间低血糖）并查找原因。原因不明时，减少基础胰岛素剂量 10%~20%。
表 17 根据空腹血糖进行基础胰岛素剂量调整的方案
空腹血糖（mmol/L）基础胰岛素剂量调整（U）
<4.4-2
4.4~6.1不调整
6.2~7.8+2
7.9~10.0+4
>10.0+6
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表 18 根据三餐前血糖进行餐时胰岛素剂量调整的方案
三餐前血糖（mmol/L）餐时胰岛素剂量调整（U）
<4.4-2
4.4~7.8不调整
7.9~10.0+2
>10.0+4
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血糖监测
方案同 CSII。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测更详细地了解血糖波动的情况，以指导治疗方案的调整。应用本方案仍难以理想控制血糖时可以改为 CSII 治疗。
每日 3 次预混胰岛素类似物方案
可作为一种简易的强化治疗起始方案用于既往未使用过胰岛素治疗的患者，也可作为每日 2 次预混胰岛素治疗者的短期强化升级方案。
初始剂量设定和剂量调整
在预混胰岛素日 2 次注射基础上升级方案
早、晚餐前等剂量转换，或酌情减少早餐前剂量 2~4 U；午餐前加 2~4 U 或每日胰岛素总剂量的 10%。根据睡前和三餐前的血糖水平调整胰岛素剂量，住院患者每 1~3 天调整 1 次，每次调整 1~4 U，直至血糖达标264。
每日 3 次预混胰岛素类似物用于起始治疗时
一般起始总量为每日 0.2~0.4 U/kg 体重，按 2∶1∶2（每日 3 次）分配到早餐前、午餐前和晚餐前。临床研究显示，血糖达标时的每日胰岛素总剂量的中位数分别是 0.74 及 0.86 U/kg 体重265-266。临床医师必须根据患者具体情况，选择预混胰岛素类似物的种类（低预混或中预混制剂），制定个体化的剂量分配方案，密切监测血糖，严防低血糖事件。
血糖监测
强化治疗期血糖监测方案同基础-餐时胰岛素治疗血糖监测方案；应主要根据三餐前及睡前血糖进行剂量调整。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时，应监测夜间血糖，并减少胰岛素剂量 10%~20%。若发现本方案治疗效果不佳，应改用基础-餐时胰岛素方案或 CSII 治疗。

疗程

短期胰岛素强化治疗的具体疗程尚未统一。因不同阶段患者的治疗目的不同，治疗疗程也有所不同。
若以诱导 T2DM 缓解为目的，强化治疗需维持一定时长，以供 β 细胞功能和胰岛素敏感性充分恢复。多数研究支持血糖达标后维持 2 周（总疗程 2~3 周）的疗程253-257,264部分患者可能需要延长强化时间至 4~12 周使病情充分恢复。如较长时间的院内治疗存在实施困难，可在血糖控制达标后，结合规范的随访管理在院外完成上述疗程。
对于不以 T2DM 缓解为目标的新诊断患者或病程较长的患者而言，一般 1~2 周的胰岛素强化治疗即可起到减轻糖毒性的作用259，因此，推荐对这些患者实施 1~2 周的短期胰岛素强化治疗，然后选择合理的院外治疗方案，进行规范的糖尿病管理，以促进血糖长期稳定达标。T2DM 患者的短期胰岛素强化治疗路径见图 6、7。
图 6 新诊断 T2DM 患者短期胰岛素强化治疗流程图
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注：T2DM 为 T2DM；HbA1c 为糖化血红蛋白；FPG 为空腹血糖；CSII 为持续皮下胰岛素输注；2hPG 为餐后 2 h 血糖；GLP‑1 为胰高糖素样肽‑1。
图 7 已诊断 T2DM 患者短期胰岛素强化治疗流程图
图片预览
注：T2DM 为 T2DM；HbA1c 为糖化血红蛋白；GLP‑1 为胰高糖素样肽‑1；CSII 为持续皮下胰岛素输注；FPG 为空腹血糖；2hPG 为餐后 2 h 血糖

后续血糖管理

血糖控制目标
T2DM 患者经过短期胰岛素强化治疗后，长期血糖控制目标208：一般患者控制目标为 FPG 4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L，HbA1c<7.0%。年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 T2DM 患者在确保安全的情况下可采取更严格的 HbA1c 控制目标。反之，可将 HbA1c 控制水平适当放宽。除血糖之外，其他心脑血管疾病危险因素的管理仍需要按指南严格实施，即使在获得糖尿病缓解的患者中亦如此。
后续治疗方案
在临床实际工作中，需根据患者对强化治疗后的结局进行预判，同时考虑患者的年龄、病程、血糖特点、胰岛功能、糖尿病并发症和伴发疾病等情况选择后续治疗方案。
新诊断的 T2DM 患者
获得长期缓解的特征包括患者较年轻、体型超重或肥胖、基线 FPG 及 HbA1c 水平较低、治疗后胰岛功能改善更显著等253,256,267-271。在长期管理过程中，患者对疾病正面的认识和态度、良好的自我管理能力和对治疗依从性都与良好的结局相关267。具有上述多种特征的患者更可能获得无药缓解，尤其是在治疗期间胰岛素剂量减少 50% 以上、结束治疗次日 FPG<6.1 mmol/L 的患者，可仅采取生活方式干预。需要强调的是，强化治疗后高血糖复发的比例随时间推移逐渐增加，定期随访确保血糖控制维持在目标范围内是必要的。对于短期胰岛素强化治疗未能诱导长期缓解的患者，推荐优先选用二甲双胍为基础的单药或联合降糖治疗272-273，并根据指南进行升级，以维持长期的血糖控制。
正在接受多种降糖药治疗的 T2DM 患者，临床上最常用的治疗模式是“先强化、后简化”。
有明确诱因引起血糖升高的患者，诱因消除后可继续强化治疗前的原有治疗方案274。一部分病程短、体重指数高、胰岛功能尚好的患者，可以恢复对口服药的敏感性，维持口服降糖药治疗方案275-279。对于短期强化前使用口服降糖药治疗但原方案不能维持降糖疗效的患者，大多需继续胰岛素治疗。
年轻、体重指数高、强化治疗期间餐时胰岛素用量小、具有一定的胰岛功能的患者更适合转换为基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案280或基础胰岛素联合 GLP-1 受体激动剂治疗281。肥胖 T2DM 患者可以考虑在二甲双胍的基础上予以包含 GLP-1 受体激动剂或 SGLT2 抑制剂的联合治疗方案。病程长、基线血糖水平高（HbA1c≥9.0%）、胰岛功能差（如空腹 C 肽<0.4 nmol/L，刺激后<0.6 nmol/L）的患者，则可能需要序贯以每日 2 次以上的胰岛素治疗方案。
转换为长期胰岛素治疗的原则：
转换为基础胰岛素
强化治疗期间使用基础-餐时方案的患者可将基础胰岛素剂量直接转为每日胰岛素剂量；使用 CSII 的患者，如无低血糖风险，可选择在转换时将基础胰岛素剂量上调 10%；同时联合口服降糖药以改善餐后血糖。新型长效胰岛素如德谷胰岛素、甘精胰岛素 U300 具有作用时间长、注射时间灵活以及低血糖风险小的特点，可考虑优先选用。
转换为基础胰岛素联合 GLP-1 受体激动剂治疗
基础胰岛素联合 GLP-1 受体激动剂治疗可兼顾空腹血糖和餐后血糖，并能够减少胰岛素的剂量282。研究表明，基础胰岛素联合 GLP-1 受体激动剂在胰岛素使用剂量更低或相同的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖风险，避免胰岛素治疗带来的体重增加等不良反应283-284。
转换为预混胰岛素
对于强化治疗期间餐时胰岛素用量较小，但需兼顾空腹血糖和主餐（即摄入碳水化合物含量最高的一餐）后血糖的患者，可考虑按照起始每日 1 次预混胰岛素；
对于病程较长、胰岛功能较差、血糖水平较高，或胰岛素总量每日>0.4 U/kg 的患者，可考虑更换为每日 2 次预混胰岛素类似物治疗。对于餐后血糖升高明显或餐时胰岛素用量较大的患者，推荐采用预混胰岛素 50 制剂。具体参考《T2DM起始胰岛素后方案转换的临床指导建议》274。
转换为双胰岛素类似物
强化治疗期间使用基础-餐时胰岛素方案的患者，可考虑转换为每日 1~2 次德谷门冬双胰岛素治疗；一般以相同单位数量的基础胰岛素剂量开始治疗。
强化治疗期间使用 CSII 方案的患者，可转换为每日 2 次德谷门冬双胰岛素治疗，早餐前德谷门冬双胰岛素剂量=CSII 早餐前剂量+（6：00―18：00 的基础率）+CSII 午餐前剂量；晚餐前德谷门冬双胰岛素剂量=CSII 晚餐前剂量+（18：00―6：00 的基础率）。
强化治疗期间使用预混胰岛素类似物方案的患者，可转换为每日 2 次德谷门冬双胰岛素治疗，总剂量不变285。
血糖监测
患者经过短期胰岛素强化治疗，根据患者的具体情况转换为相应的随访治疗方案之后，应依据指南进行血糖监测，以评估降糖疗效并指导治疗方案的调整，TIR 应纳入血糖控制目标（表 19）208,262。
表 19 不同治疗方案人群血糖监测的原则
不同治疗方案人群监测原则
生活方式干预者可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响，从而调整饮食和运动方案
使用口服降糖药治疗者可每周监测 2-4 次空腹血糖或餐后 2 h 血糖
使用基础胰岛素治疗者应监测空腹血糖
使用预混胰岛素治疗者应监测空腹和晚餐前血糖
特殊人群个体化的监测方案
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T2DM 特殊人群的短期胰岛素强化治疗注意事项

妊娠期糖尿病患者
妊娠期糖尿病患者孕期血糖控制目标更为严格，空腹、餐后 1 h 和餐后 2 h 的控制目标分别为 5.3、7.8、6.7 mmol/L。生活方式干预是妊娠期糖尿病管理的重要组成部分，必要时采用胰岛素治疗，CSII 和基础-餐时胰岛方案均可以采用286。胰岛素宜从小剂量起始，随着妊娠相关胰岛素抵抗的进展，妊娠中、晚期对胰岛素需求量显著增加，应根据个体血糖监测结果，及时调整胰岛素用量。妊娠期间胰岛素调整的原则与非孕期相近286。
老年糖尿病患者
老年患者往往合并多种糖尿病并发症或伴发疾病，低血糖时可能造成严重的后果，故应该考虑“去强化”治疗。在 HbA1c>10.0%、空腹血糖>16.7 mmol/L 或伴有高血糖症状或分解代谢证据时，可采用短期胰岛素治疗，但治疗期间的血糖控制目标需适当放宽。实施短期胰岛素治疗时建议住院进行。治疗结束后，应及时优化长期治疗方案，如确需长期使用胰岛素，则应尽可能减少治疗方案中的注射次数，并优先选择低血糖风险较低的基础胰岛素治疗方案287。
伴心、肾功能不全患者
低血糖易诱发心、肾功能不全患者的心血管相关急症，产生较严重的后果，严格的血糖正常化不是心、肾功能不全患者的主要考量指标。T2DM 合并肾功能不全患者胰岛素清除减慢，容易发生低血糖，此类患者应采用稍宽松的降糖目标。如果伴心、肾功能不全患者出现应激或明显的高血糖症状，可考虑短期胰岛素治疗，方案上优先考虑 CSII 或基础-餐时胰岛素治疗方案，并选择胰岛素类似物。短期胰岛素治疗后，后续管理方案应优先选择具有心、肾获益证据的药物，如 GLP-1 受体激动剂、SGLT2 抑制剂等。

胰岛素治疗患者教育

对使用胰岛素治疗的患者进行教育指导非常必要，尤其是教育患者消除对胰岛素治疗的恐惧心理，纠正使用胰岛素会“上瘾”的错误观念，让患者既要理解及时有效的胰岛素治疗能够尽早地控制高血糖，防止糖尿病并发症的发生发展，同时也要避免胰岛素过度治疗。介绍胰岛素治疗的适应证、注意事项和不良反应的处理，建议患者加强血糖监测。为提高胰岛素治疗的效果和依从性，教育患者及其家属掌握胰岛素治疗的相关知识和技能是健康教育管理的重要内容。

胰岛素注射装置及规范的注射步骤

胰岛素注射笔是目前常用的注射装置，可分为一次性使用的预填充型胰岛素注射笔以及只需更换笔芯、可以重复使用的胰岛素注射笔。胰岛素治疗时，需教育患者及家属或陪护人员规范注射、掌握胰岛素笔的使用方法及注射部位的轮换、针头处理等。使用胰岛素笔规范注射的九步骤288：
注射前洗手。
核对胰岛素类型和注射剂量。
安装前检查笔芯是否完整；笔芯中药液的颜色、性状有无异常；有无絮状物或结晶沉淀；笔芯是否在有效期内；扭开笔芯架，装入笔芯。
中效人胰岛素和预混人胰岛素/预混胰岛素类似物的药液呈云雾状的混悬液，在注射前须将其水平滚动和上下翻动各 10 次，使瓶内药液充分混匀，直至药液成均匀的云雾状白色液体。若摇晃后瓶底、瓶壁或液体中有悬浮或沉淀，则不能使用。
安装胰岛素注射笔用针头时注意排气。
检查注射部位及消毒；注射部位应选取皮下脂肪丰富的部位，包括腹部、双侧大腿前外侧上 1/3、上臂外侧的中 1/3 和双侧臀部外上侧，应避免肌内注射。每次都应检查注射部位，如有皮下隆起、硬结、凹陷或萎缩，需要更换部位，并查明原因，减少皮下脂肪增生或萎缩的发生。
根据胰岛素注射针头长度，明确是否捏皮及进针的角度。儿童及青少年患者应使用长度为 4、5 或 6 mm 的针头。身材较瘦及选择四肢部位注射的患者，使用≥6 mm 针头时，需用拇指、食指和中指捏起皮肤形成皮褶后再行注射，或者采取呈角度（针头与皮面成 45°角）进针。
推注完毕后，保持负压的针头停留至少 10s 后再拔出，以确保药液全部被注入体内，同时防止药液渗漏。
注射完毕后，立即旋上外针帽，将针头从注射笔上取下，并丢弃在加盖的硬壳容器中。

注射部位规范检查的要点

根据使用的胰岛素种类选择相应的注射部位。不同注射部位吸收胰岛素速度快慢不一，腹部最快，其次，依次为上臂、大腿和臀部。餐时注射的短效或速效胰岛素，最好选择腹部；注射中、长效胰岛素，最好选择臀部或者大腿。选择腹部注射时，需捏皮并避开肚脐周围；使用预混胰岛素时，早餐前选择腹部注射，而在晚上为避免低血糖的发生，通常选择大腿或臀部注射288。
定期检查注射部位，注射时避开皮肤凹陷、硬结、瘀斑、感染的部位288。
定期轮换注射部位，每天同一时间注射同一部位，每次注射点应与上次注射点至少相距 1 cm，每周轮换左、右侧注射部位，避免在 1 个月内重复使用同一注射点。胰岛素注射笔用针头为一次性使用，注射完成后应立即将针头从注射笔上取下，套上外针帽后废弃，以免空气或其他污物进入胰岛素笔芯内；同时防止药液漏出和影响注射剂量的准确性288。

使用 1 ml 注射器注射胰岛素的操作要点

使用时首先看准胰岛素瓶签上所标的含量，然后再抽取。如常用的胰岛素每瓶为 10 ml，含胰岛素 400 U，如此计算，每 1 ml 含 40 U，每 0.1 ml 含 4 U。若需注射 20 U，则需要准确抽取 0.5 ml。近年来短效高纯度人胰岛素每 1 ml 含 100 U，也有每 1 ml 含 80 U，则不适合用 1 ml 注射器注射，因此，使用时需认真核对。操作步骤如下：
洗手。
混匀胰岛素，可用不同方法如将胰岛素瓶在两手掌内轻轻滚动，或将药瓶上下颠倒几次，也可将胰岛素瓶轻轻摇动。
启用新瓶时将橡皮塞上的保护层去掉，但严禁将橡皮塞打开。
用酒精棉球轻擦橡皮塞。
取掉注射器针头的保护盖，轻拉推柄，吸入与拟抽吸胰岛素等量的空气。
将针头插入胰岛素瓶内并确定针头在瓶内，轻压推柄将空气注进瓶内。
将瓶底向上、针筒在下，针头在瓶内胰岛素液面之下，一手拿瓶一手拿注射器，轻轻拉推柄使胰岛素慢慢进入针筒内，到所需药量注射器的刻度线位。
保证无气泡进入针筒内，若有应重新抽取药液。
将针头从瓶塞处抽出，再次确定与所需胰岛素的剂量相符。
将保护盖套在针头上。
皮下注射。

胰岛素的保存

保存胰岛素时，应避免极端的温度条件。未开封的胰岛素（包括瓶装胰岛素、胰岛素笔芯和胰岛素特充注射笔）应储藏在 2~8℃ 的环境中，避免冷冻和阳光直射。胰岛素注射笔不可放置于冰箱内，以免影响注射笔的寿命和准确性。已开封的胰岛素药品可室温保存，在 28d 内使用通常没有问题，但随着存放时间的延长，其效价呈下降趋势，因此应减少药液开启后的存放时间288。外出旅游时携带胰岛素应避免过冷、过热及反复震荡，尤其夏日天气炎热（>30℃）胰岛素应置于保温箱/瓶或保温袋中随身携带。如乘飞机，因托运舱温度过低，易使胰岛素变性，应告知患者提前备好糖尿病诊断证明书，随身携带胰岛素而不可随行李托运。

低血糖的处理

原因

在短期胰岛素强化治疗过程中，多个因素均可能增加低血糖风险。
血糖控制目标设定过于严格或片面追求短期达标。
治疗方案或胰岛素剂量调整不合理。
饮食结构不当、摄入热量过低或运动过量时未及时调整胰岛素剂量。
血糖监测时间点有误或频次不足。
同时应用能升高胰岛素水平或增强其作用的药物，如磺胺类、水杨酸制剂等。
合并影响糖稳态的特殊情况，如呕吐、腹泻、分娩后、甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能减退症、肝功能不全、肾功能不全等。
预混胰岛素制剂选择不恰当、预混制剂使用前未充分摇匀等。

对策

尽量避免上述低血糖诱因，怀疑低血糖时立即测定血糖以确诊。低血糖的分级标准及诊断意义见表 20208。
表 20 低血糖的分级标准及诊断意义
低血糖分级血糖标准诊断意义
1 级<3.9 mmol/L 且>3.0 mmol/L需要易吸收的碳水化合物治疗，并调整降糖治疗剂量
2 级<3.0 mmol/L提示存在严重、有临床意义的低血糖
3 级没有特定血糖界限需要他人帮助治疗的严重事件，伴有意识和（或）躯体改变
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处理低血糖：
意识清楚者，迅速给予 15~20 g 糖类食品（葡萄糖为佳）。
意识障碍者，给予静脉注射 50% 葡萄糖液 20~40 ml 或肌内注射胰高血糖素 0.5~1.0 mg；15 min 后复测指尖血糖，直至恢复到>3.9 mmol/L。
使用胰岛素泵治疗的患者应暂停泵，检查泵是否工作正常、设定程序是否正确，核对胰岛素输注的时间、基础输注率、餐前大剂量、每日总量；检查状态屏和储药器，如储药器内的胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为胰岛素泵输注过量。
调整胰岛素用量：发生低血糖的患者可考虑临时减少基础胰岛素甚至停泵。根据低血糖发生的时间及其与进餐、运动和胰岛素输注的关系，调减胰岛素剂量。
胰岛素剂量设置和调整时的注意事项：
基础和餐时胰岛素用量在建议范围内宜从小剂量起始，逐渐加量直至血糖达标。
纠正高血糖毒性后胰岛素敏感性会有一定程度的改善，尤其是一些新诊断的 T2DM 患者在使用胰岛素强化治疗后更易发生低血糖，胰岛素应及时减量。
选择低血糖风险更小的胰岛素类似物治疗。
强化治疗前如有使用作用时间较长的降糖药物，如长效磺脲类、基础胰岛素、胰岛素增敏剂等，当日起始基础率应考虑下调 10%~30%，次日根据血糖监测情况再调整剂量，以避免降糖作用重叠所致的低血糖风险。
详细内容参考「糖尿病相关低血糖-治疗」。

预后

糖尿病教育和患者自我管理

糖尿病是一种长期慢性疾病，患者的日常行为和自我管理能力是影响糖尿病控制状况的关键因素之一，因此，糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理。接受糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education and support，DSMES）的患者，血糖控制优于未接受教育的患者，拥有更积极的态度、更丰富的糖尿病知识和较好的糖尿病自我管理行为，更有战胜疾病的信心。不同糖尿病患者的需求、目标和生活经验是调整照护计划的主要依据289-290。

教育和管理的目标

每位糖尿病患者一旦确诊即应接受糖尿病教育，教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病自我管理教育的总体目标是支持决策制定、自我管理行为、问题解决和与医疗团队积极合作，糖尿病患者自我管理的教育可提高患者病情控制水平，最终改善临床结局、健康状况和生活质量291-292。

糖尿病教育内容

糖尿病的自然进程。
糖尿病的临床表现。
糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症。
个体化的治疗目标。
个体化的生活方式干预措施和饮食计划。
规律运动和运动处方。
饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术。
血糖测定结果的意义和应采取的干预措施。
SMBG、尿糖监测（当血糖监测无法实施时）和胰岛素注射等具体操作技巧。
口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧。
特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术）。
糖尿病妇女受孕计划及监护。
糖尿病患者的社会心理适应。
糖尿病自我管理的重要性。

糖尿病相关心理压力与应对

糖尿病合并相关痛苦、焦虑、抑郁等问题非常普遍，对治疗和预后影响巨大，应给予更多的关注293-294。个性化的 DSMES 及心理干预能提高患者应对糖尿病相关问题的能力，更好地改善情绪障碍及糖代谢状态。一些用于生活幸福感、糖尿病相关痛苦、焦虑、抑郁的量表，如 WHO-5、PAID、DDS、BAI、SAS、PHQ-9、SDS 等，可以筛查及初步判定严重程度295-297。
糖尿病知识及技能的培训、多维度的社会心理支持是糖尿病患者应对心理压力的有效手段，需定期评估及调整，具体内容包括：
伴有焦虑、抑郁的糖尿病患者血糖控制难度及并发症发生风险均增加，应定期规范筛查，评估糖尿病相关并发症298。糖尿病患者伴精神心理问题需转诊精神专科治疗299。
社会心理支持，如同伴支持模式有助于缓解糖尿病患者的心理压力，提高心理弹性，使患者具有正确应对和良好适应的能力300，降低糖尿病相关痛苦、抑郁等负性情绪的发生301-302。

血糖自我监测

SMBG 是患者了解自己血糖控制状态和提高自我血糖管理水平的必要措施，已有患者能自行操作的单点血糖或 CGM。血糖监测以三餐前（空腹）、餐后 2 h 及晚睡前的 7 点血糖为标准模式，结合并记录每餐摄入食物和餐后运动情况，分析血糖变化影响因素并修正不利于血糖控制的生活习惯。
自我血糖监测的不同模式
根据血糖控制情况和患者自我管理能力的提高，7 点血糖可以根据治疗对血糖监测的需求采取多种组合（表 21）。
早、晚餐前血糖简单反映全天的基础血糖（模式 1）303；
三餐前和睡前血糖是比较全面反映全天的基础血糖（模式 2），与 HbA1c 相关性最好；
7 点血糖能代表患者全天基础血糖和PG的变化情况（模式 3）；
CGM 能精确显示 24 h 血糖的变化情况（模式 6）304。
表 21 糖尿病患者自我血糖监测的不同模式及检测意义
模式监测模式分类血糖监测时点选择检测意义
模式 1基点血糖监测早、晚餐前观察一天血糖的两个基点，可为平常血糖监测模式，尤其每天 2 次注射胰岛素的患者
模式 2常用血糖监测点三餐前+晚睡前观察全天血糖的基线水平，有无低血糖风险
模式 3全天血糖监测点三餐前+三餐后 2 h+晚睡前了解不同治疗状态下全天血糖变化情况
模式 4可选择的监测点非同日轮换进行不同餐前和餐后 2 h 的配对血糖监测了解不同餐次的饮食与降糖药的因果关系
模式 5必要时增加的点凌晨 2-3 点，或特殊需要时了解凌晨有无低血糖，特殊情况时血糖变化详细
模式 6特殊情况选用24 h 动态血糖监测（CGM）了蟹血糖变化情况，用于血糖波动大、急症救治时，常规血糖检测对调整治疗有难度的患者
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模式选择
新诊断或从未进行 SMBG 的糖尿病患者，若有条件则首选模式 3 或 6，以测定调整饮食和降糖药物过程中全天的血糖变化情况；也可选模式 2，待基础血糖降至理想水平（6.5 mmol/L 以下）再关注 PG。
血糖控制稳定的患者可酌情选择模式 4，即隔 1~2d 轮换进行不同餐前和餐后 2 h 的配对血糖监测。如果餐后 2 h 血糖较餐前增幅>5 mmol/L，首先要调整的是主食量和进餐方式，再调整或辅用侧重降低 PG的药物。
有夜间低血糖嫌疑者还可增加夜间 3：00 左右的血糖测定（模式 5），不推荐没有餐前血糖作对照的单点 PG 测定。
血糖控制相对稳定的患者可选择模式 1，每周 1~2d 观察可能的血糖变化，以便发现问题及时调整治疗。模式 1 也适合自己操作有困难的老年患者到社区医疗站进行血糖监测。
病情变化或合并急性、重症疾病时，根据病情和医疗条件选择模式 2、3、6，便于及时观察血糖变化和调整治疗。
SMBG 过程中需告知患者的注意事项：
建议在首次使用任一款血糖仪之初，有计划地在静脉测定血糖同时用自己的血糖仪测定血糖以做比较，了解大概的差值。
学习不同“点血糖”和“7 点血糖”的控制标准，通过记录自我测定的血糖数值可以计算全天血糖在目标范围内（3.9~10.0 mmol/L）时间是否>70%），了解自己血糖控制水平。
根据患者血糖控制水平，需要 3~6 个月到医院测定 HbA1c（有条件者加测糖白蛋白），了解总体血糖控制情况，并与医生交流，调整降糖治疗方案。

预防

一级预防

一级预防的目标

控制 T2DM 的危险因素，预防 T2DM 的发生。

一级预防的策略

T2DM 的一级预防指在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群整体的糖尿病防治意识。建议糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访及给予社会心理支持，以确保患者的生活方式改变能够长期坚持；定期检查血糖；同时密切关注其他心血管危险因素（如吸烟、高血压、血脂异常等），并给予适当的干预措施。
干预措施
使超重或肥胖个体体重指数达到或接近 24 kg/m2，或体重至少下降 7%。
每日饮食总热量至少减少 400-500 kcal（1 kcal=4.184 kJ），超重或肥胖者应减少 500-750 kcal。
饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的 30% 以下；每人每天食用盐的总量不超过 5 g。
中等强度体力活动至少保持在 150 min/周；
经过强化生活方式干预 6 个月效果不佳，可考虑药物干预305。

二级预防

二级预防的目标

早发现、早诊断、早治疗 T2DM 患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生。

二级预防的策略

T2DM 防治中的二级预防是指在高危人群中开展糖尿病筛查、及时发现糖尿病、及时进行健康干预等，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生。
高危人群的糖尿病筛查
高危人群的发现可以通过居民健康档案、基本公共卫生服务及机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）等渠道。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖尿病及其并发症的防治水平。因此，应针对高危人群进行糖尿病筛查2,305。
糖尿病筛查的年龄和频率：对于糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查；首次筛查结果正常者，宜每 3 年至少重复筛查一次306；筛查结果为糖尿病前期者，建议每年筛查一次。
糖尿病筛查的方法：两点法，即空腹血糖+75 g 口服葡萄糖耐量试验（gral glucose tolerance test，OGTT）2 h 血糖。
对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查，其中空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。
如果空腹血糖≥6.1 mmol/L 或随机血糖≥7.8 mmol/L，建议行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），同时检测空腹血糖和糖负荷后 2 h 血糖。
推荐采用中国糖尿病风险评分表，对 20-74 岁普通人群进行糖尿病风险评估。该评分表的制订源自 2007 至 2008 年全国 14 省市的糖尿病流行病学调查数据，评分值的范围为 0-51 分，总分≥25 分者应进行 OGTT7,307。
血糖控制
对于新诊断的 T2DM 患者，早期严格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生风险。
血糖控制目标须个体化。对于新诊断、年轻、无严重并发症或合并症的 T2DM 患者，建议及早严格控制血糖，以降低糖尿病并发症的发生风险。
血压控制、血脂控制及阿司匹林的使用
建议对于没有明显血管并发症但心血管风险高危或极高危的 T2DM 患者，应采取降糖、降压、调脂（主要是降低 LDL-C）及合理应用阿司匹林治疗，以预防心血管事件和糖尿病微血管病变的发生。

三级预防

三级预防的目标

延缓已存在的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量。

三级预防的策略

三级预防是指延缓 T2DM 降低致残率和死亡率，从而改善生活质量和延长寿命。
继续控制血糖、血压及血脂。建议对于糖尿病病程较长、年龄较大、已有心血管疾病的 T2DM 患者，继续采取降糖、降压、调脂（主要是降低 LDL-C）、抗血小板治疗等综合管理措施，以降低心血管事件、微血管并发症进展及死亡的风险，但应遵循分层管理的原则。
对已出现严重糖尿病慢性并发症者，推荐至相关专科进行治疗。

参考文献

文献评审日期：2023-10-06

1. Ahmad E, Lim S, Lamptey R, Webb DR, Davies MJ. Type 2 diabetes. Lancet. 2022 Nov 19;400(10365):1803-1820. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01655-5. Epub 2022 Nov 1.
2. 中华人民共和国卫生部.WS397-2012糖尿病筛查和诊断[S].北京:中国标准出版社,2012.
3. 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003.
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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男、朴军颜、徐斌斌、刘珍 （牡丹江市第二人民医院）、张晨阳、张淼
  • 基础知识
  • 一、定义
  • 二、危险因素
  • (一) 成年高危人群
  • (二) 儿童和青少年高危人群
  • 三、流行病学
  • (一) 患病率
  • (二) 我国糖尿病流行的影响因素
  • 诊断
  • 一、临床表现
  • (一) 代谢紊乱表现
  • (二) 其他系统表现
  • 二、辅助检查
  • (一) 血糖评估
  • (二) 胰岛功能评估
  • (三) 其他检查
  • 三、诊断
  • 四、病情评估
  • (一) 初诊患者的评估
  • (二) 复诊患者的评估
  • 鉴别诊断
  • 一、T1DM 和 T2DM 的鉴别
  • 二、胰岛 β 细胞功能遗传性缺陷所致特殊类型糖尿病
  • 控制目标
  • 一、综合控制目标
  • 治疗
  • 一、治疗原则
  • (一) 总体原则
  • (二) 药物治疗原则
  • 二、生活方式管理
  • (一) 医学营养治疗
  • (二) 运动治疗
  • (三) 戒烟
  • 三、体重管理
  • (一) 生活方式干预
  • (二) 药物治疗
  • (三) 2 型糖尿病患者的代谢手术
  • 降糖药物（非胰岛素）治疗
  • 一、非胰岛素促泌剂
  • (一) 二甲双胍
  • 概述
  • 作用机制
  • 给药方案
  • 二甲双胍常见不良反应
  • 注意事项
  • (二) α-糖苷酶抑制剂
  • 概述
  • 临床疗效
  • 不良反应
  • 具体药物用法用量及注意事项
  • 阿卡波糖
  • 伏格列波糖
  • 米格列醇
  • (三) 噻唑烷二酮类
  • 作用机制
  • 临床疗效
  • 不良反应
  • 具体药物用法用量及注意事项
  • 罗格列酮
  • 吡格列酮
  • 西格列他钠
  • (四) SGLT2i
  • 概述
  • 临床疗效
  • 不良反应
  • 具体药物用法用量及注意事项
  • 达格列净
  • 恩格列净
  • 卡格列净
  • 艾托格列净
  • 恒格列净
  • 复方制剂
  • 二甲双胍/恩格列净
  • 达格列净/二甲双胍
  • 二、胰岛素促泌剂
  • (一) 磺脲类药物
  • 作用机制
  • 不良反应
  • 药物选择
  • 具体药物用法用量及注意事项
  • 格列本脲
  • 格列吡嗪
  • 格列齐特
  • 格列喹酮
  • 格列美脲
  • (二) 格列奈类药物
  • 概述
  • 不良反应
  • 具体药物用法用量及注意事项
  • 瑞格列奈
  • 那格列奈
  • 米格列奈
  • 三、肠促胰素类
  • (一) 胰高糖素样肽-1 受体激动剂
  • 作用机制
  • 临床疗效
  • 不良反应
  • 具体药物用法用量及注意事项
  • 艾塞那肽
  • 利拉鲁肽
  • 贝那鲁肽
  • 利司那肽
  • 艾塞那肽微球
  • 度拉糖肽
  • 聚乙二醇洛塞那肽
  • 司美格鲁肽
  • 依苏帕格鲁肽α
  • (二) DPP-4i
  • 作用机制
  • 临床疗效
  • 不良反应
  • 具体药物用法用量及注意事项
  • 西格列汀
  • 沙格列汀
  • 维格列汀
  • 利格列汀
  • 阿格列汀
  • 多格列艾汀
  • 考格列汀
  • 普卢格列汀
  • 福格列汀
  • 四、新型药物
  • (一) 伊格列敏（Imeglimin）
  • (二) 替尔泊肽（Tirzepatide）
  • 胰岛素治疗
  • 一、胰岛素应用时机
  • (一) 新发病糖尿病患者的起始治疗时机：
  • (二) 已确诊糖尿病治疗中的患者起始治疗时机：
  • 二、胰岛素的分类及其特点
  • (一) 餐时胰岛素
  • (二) 基础胰岛素
  • (三) 预混胰岛素
  • (四) 双胰岛素类似物
  • 三、胰岛素治疗方案
  • (一) 起始胰岛素治疗制剂的选择
  • (二) 胰岛素多次皮下注射的适用人群和方案
  • (三) 胰岛素剂量调整及方案转换
  • (四) 基层胰岛素治疗患者的转诊
  • (五) 特殊情况下胰岛素应用
  • 四、短期胰岛素强化治疗
  • (一) 定义
  • (二) 适用人群
  • (三) 治疗目的和分层血糖控制目标
  • (四) 短期胰岛素强化治疗的方案
  • (五) 疗程
  • (六) 后续血糖管理
  • (七) T2DM 特殊人群的短期胰岛素强化治疗注意事项
  • 五、胰岛素治疗患者教育
  • (一) 胰岛素注射装置及规范的注射步骤
  • (二) 注射部位规范检查的要点
  • (三) 使用 1 ml 注射器注射胰岛素的操作要点
  • (四) 胰岛素的保存
  • 六、低血糖的处理
  • (一) 原因
  • (二) 对策
  • 预后
  • 一、糖尿病教育和患者自我管理
  • (一) 教育和管理的目标
  • (二) 糖尿病教育内容
  • (三) 糖尿病相关心理压力与应对
  • (四) 血糖自我监测
  • 预防
  • 一、一级预防
  • (一) 一级预防的目标
  • (二) 一级预防的策略
  • 二、二级预防
  • (一) 二级预防的目标
  • (二) 二级预防的策略
  • 三、三级预防
  • (一) 三级预防的目标
  • (二) 三级预防的策略
  • 参考文献
  • 相关指南

相关指南